Початок епідемії ВІЛ/СНІДу у країнах Заходу у 1980х рр. та розповсюдження швидкими темпами цієї епідемії у середовищі споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН) поставили перед суспільством нові питання, що потребували негайного вирішення.

До початку епідемії ВІЛ/СНІДу у більшості країн світу проблема наркозалежності вирішувалася переважно шляхом впровадження політики повної заборони нелегальних наркотичних засобів, визначеної адміністрацією Рональда Рейгана як "війна з наркотиками". Основними інструментами цього політичного підходу були пропаганда повного утримання від вживання наркотиків, а також підтримка програм детоксикації (виведення токсичних речовин з організму) та реабілітації споживачів наркотиків.

Основними наслідками "війни з наркотиками", що набула найширшого розголосу у СІІІА, стало: посилення криміналізації наркоринків та кримінальних угруповань, зростання цін на наркотичні речовини та тінізація економіки, маргіналізація та "відхід у підпілля" груп споживачів наркотиків. Останнє, в свою чергу, мало серйозні соціально-медичні наслідки, зокрема, втрату соціальними та медичними службами зв'язків з представниками цих груп, розповсюдження серед СІН епідемії гепатитів, а трохи пізніше ВІЛ/СНІДу, зростання рівня смертності в цих групах, в тому числі в наслідок передозувань, тощо [7, 10].

Першими, хто усвідомив масштаби епідемії і висловив невдоволення діючими на той момент профілактичними методами, були медики та самі споживачі наркотиків. Якщо СІН бачили ситуацію з середини, через призму власних проблем та проблем своїх друзів і знайомих, то медики, які мали доступ до статистичної інформації та розуміли природу і шляхи розповсюдження епідемії, вбачали в цьому серйозну загрозу для всього суспільства.

Саме СІН та медики стали ініціаторами створення нового політичного, медичного та соціального підходу — стратегії зменшення шкоди.

Наприкінці 1970х - початку 1980 рр. у відповідь на розвиток епідемії гепатитів та ВІЛ/СНІДу в окремих європейських країнах починають виникати самоорганізації споживачів наркотиків. Найвідоміша група "Союз торчків" ("ІипкіеЬопо"') у Голландії з 1981 р. почала проводити інформаційно просвітницьку роботу та розповсюджувати стерильні шприци і презервативи серед СІН. У 1984 р. у Роттердамі аптекарі відмовилися продавати споживачам наркотиків шприци, що стало причиною розвитку епідемії гепатиту В у цьому середовищі. З метою подолання епідемії за підтримки уряду Нідерландів група почала першу програму обміну шприців [7, 10].

За право історичної батьківщини стратегії зменшення шкоди сперечається також і Великобританія. В Мерсісайді, районі Ліверпуля, на початку 1980х рр. теж було започатковано спеціальний проект у відповідь на зростання кількості споживачів героїну. Медичні установи, аптеки та поліція району розпочали спільну роботу з надання медичної допомоги, забезпечення стерильним інструментарієм та заохочення СІН до зміни ризикованої поведінки. Мерсісайдівська модель стала уже класичним прикладом ефективного застосування стратегії Зменшення Шкоди на практиці [8, 3].

Сьогодні стратегія Зменшення Шкоди використовується майже у 50 країнах сві­ту, в тому числі і в Україні. Принципи зменшення шкоди інтегровано у більшість соціальних та медичних державних програм. Стратегія схвалена багатьма міжнародними організаціями, включаючи ООН, ВООЗ та Раду Європи.

То що ж являє собою стратегія Зменшення Шкоди? Спробуємо дати визначення цій концепції.

У системі профілактичних заходів стратегія Зменшення Шкоди відіграє роль вторинної профілактики:

1. Встановлення контактів з представниками цільової групи (СІН) та сприяння встановленню і підтримці контактів між СІН та медичними й соціальними службами держави.

2. Попередження розповсюдження інфекційних захворювань, зокрема ВІЛ/СНІДу, гепатитів, у середовищі СІН та в суспільстві в цілому.

3. Зміна ставлення цільової групи до проблеми вживання наркотиків та зміна поведінки СІН на менш ризиковану.

4. Захист прав та інтересів представників цільової групи.

5. Підтримка та допомога співзалежним (батькам, дітям, одному з подружжя, тощо) споживачів наркотиків.

6. Сприяння та допомога у проведенні первинної профілактики.

7. Сприяння та мотивація споживачів наркотиків на участь у лікуванні та реабілітації (третинна профілактика).

8. Участь у формуванні державної політики у соціальній сфері та сфері охорони громадського здоров'я, тощо.

Для реалізації перерахованих завдань програм Зменшення Шкоди використову­ються спеціально розроблені та стандартизовані інструменти, серед яких можна виділити:

• Обмін голок та шприців

• Інформаційно-освітню роботу

• Вуличну соціальну роботу

• Групи самодопомоги

• Проведення замісної терапії

Розглянемо кожний з перерахованих інструментів окремо.

ОБМІН ГОЛОК ТА ШПРИЦІВ

Пункти обміну використаних голок та шприців на стерильні (далі — пункти обміну шприців — ПОШ) стали першим дієвим інструментом реалізації стратегії зменшення шкоди серед СІН. Відкриття ПОШ дозволяє забезпечити СІН стериль­ним ін'єкційним інструментарієм та налагодити стабільні контакти з представ­никами цієї прихованої соціальної групи. ПОШ, як в принципі і вся програма зменшення шкоди, є "низькопороговою" службою — для участі в програмі клієнт має надати мінімум інформації про себе, всі послуги надаються безкоштовно, місце розташування пункту, як правило, зручне для відвідування, тощо.

При цьому виділяють декілька основних видів пунктів обміну шприців (ПОШ):

1. Стаціонарний ПОШ — обмін шприців відбувається в спеціально відведеному та обладнаному приміщенні, що дає одразу декілька переваг: можливість надання консультативної та медичної допомоги клієнтам, проведення обстеження (тестування на ВІЛ, наприклад), робота пунк­ту не залежить від погодних умов, всі необхідні матеріали знаходяться "під рукою". Серед недоліків цієї форми обміну можна виділити потенційно незручне розташування пункту (наприклад, у лікарні на околиці міста), недовіру з боку клієнтів, якщо пункт розташовано на базі державної установи, тощо.

2. Мобільний ПОШ — сама назва передбачає, що для реалізації цієї форми обміну знадобиться засіб пересування (автомобіль або мікроав­тобус), що буде рухатися за встановленим графіком та маршрутом окремими районами міста. Така форма роботи ефективна для великих міст, для міст, де споживачі наркотиків проживають у віддалених ра­йонах або де погано налагоджена система громадського транспорту.

Подібні пункти дозволяють оперативно реагувати на зміну наркосцени у вашому місті та здійснювати обмін шприців саме у місцях концентрації СІН. Серед основних недоліків можна виділити затратність (витрати на бензин та ремонт автомобіля) такого виду обміну.

3. Польовий ПОШ — обмін здійснюється соціальними вуличними працівниками проекту в місцях зустрічі СІН. Серед переваг цієї форми обміну — відносна мобільність та ефективність роботи, можливість зустрічатися з СІН "на їх території", що сприяє формуванню довірливих відносин та залученню нових учасників програми, дешевизна, тощо. Недоліком такої форми роботи є короткий проміжок часу, що відводиться на спілкування з клієнтом проекту, що ускладнює процес надання кваліфікованої консультації чи медичної допомоги. Серед інших недоліків — залежність від погодних умов, можливе виникнення непорозумінь з місцевим населенням та ППС, обмежена кількість роздаткових матеріалів.

4. Вторинний обмін — ще один вид обміну шприців, який відрізняєть­ся від усіх попередніх тим, що здійснюється не співробітниками проекту, а волонтерами (самими СІН) або прихильниками ідеї програми (мережею аптек чи поліклінік). Волонтер отримує певну кількість стерильних шприців, обмінює їх у місці збуту наркотичних речовин або в місці проживання СІН (квартири), накопичує використані шприці та здає їх у проект для безпечної утилізації. Перевага очевидна — така форма роботи надає доступ до прихованої цільової групи. Недоліком є, по-перше, правові та медичні питання, що при цьому виникають, — волонтер зберігає вдома потенційно заражені шприці, та, по-друге, необхідність мотивувати потенційних волонтерів для проведення подібної роботи.

Хочеться одразу відзначити, що обмін голок і шприців має здійснюватися лише за умови використання відповідного обладнання, відпрацьованої системи утилі­зації використаних шприців, виконання всіх норм та правил безпеки спеціально підготованими співробітниками проекту.

Важливо також пам'ятати, що обмін шприців є важливим, але не єдиним компонентом роботи за стратегією Зменшення Шкоди. Проведення лише обміну шприців не є ефективним. Ефективність програми Зменшення Шкоди залежить від комплексності послуг, що надаються, та не можливе без використання інших інструментів, описаних нижче.

ІНФОРМАЦІЙНО-ОСВІТНЯ РОБОТА

Інформаційно-освітня робота є не менш важливим компонентом у роботі проектів Зменшення Шкоди. Спектр тем, з якими працюють програми Зменшення Шкоди, широкий: від загально-медичної інформації до правової, соціальної, вузько спеціалізованої.

Основними формами проведення інформаційно-освітньої роботи в проектах Зменшення Шкоди є:

• Тренінги та семінари

• Розробка та випуск інформаційних буклетів, листівок, газет

• Розробка та випуск науково-методичної літератури

• Прес-конференції

• Інформаційні кампанії в засобах масової інформації

• Лекції, презентації, участь у наукових конференціях

Важливо пам'ятати, що інформаційно-освітня діяльність програм Зменшення Шкоди спрямована не лише на представників уразливих груп, а й на співзалеж-них (батьки, діти, подружжя СІП), підлітків та студентів навчальних закладів (в контексті первинної профілактики), загальні прошарки населення, спеціалістів, які працюють в цій галузі, включаючи представників правоохоронних органів, медиків, представників місцевої адміністрації, журналістів, тощо. Перераховані цільові групи, на яких направлена інформаційна робота програм, одночасно мо­жуть виступати і в ролі партнерів у здійсненні такої роботи. Таким чином, інформаційно-освітня робота програм Зменшення Шкоди має відігравати важливу роль у формуванні інформаційного простору країни.

Вулична соціальна робота (робота аутріч) являє собою донесення профілактич­ної інформації, знань та навиків до представників цільової групи (СІН) у звичні для них місця (місця їх зустрічей).

Місцями проведення вуличної роботи програмою Зменшення Шкоди можуть бути:

• Вулиці міста

• Квартири СІН

• Місця розповсюдження наркотиків

• Медичні установи (наркологічні диспансери, інфекційні лікарні, СНІД-Центри, тощо)

• Учбові заклади

• Пенітенціарні заклади (тюрми, колонії)

Основною метою проведення вуличної роботи, як і всієї програми в цілому, є зміна норм поведінки в групі споживачів наркотиків. Зміна соціальних норм неможлива без зміни поведінки окремих членів цієї групи. Саме тому, найефективнішою формою вуличної роботи визнано роботу за принципом "рівний-рівному" ("залучення наставників одного віку і однакового походження для передачі освітніх послань цільовій групі" - UNDCCP 2000), що дозволяє використовувати індивідуальний досвід та формувати індивідуальний підхід до кожного клієнта програми.

2. Анонімність — програма Зменшення Шкоди є "низькопороговою" службою, тобто клієнт надає нам мінімум інформації про себе для участі в програмі — максимум це ім'я (прізвисько), вік та стать.

Перші ідеї щодо впровадження замісної терапії виникали ще на початку XX ст., коли Комітет Роулстона у Великобританії, до складу якого увійшли провідні терапевти того часу та завданням якого було оцінити ступінь наростання проблеми наркозалежності у суспільстві, дійшли висновку, що в окремих випадках було б доцільно призначити споживачам наркотиків наркотичні препарати для забезпечення їх повноцінного соціального функціонування [8, 2].

Сьогодні програми замісної терапії впроваджуються в усіх країнах Америки, Західної Європи, деяких країнах Східної Європи як ефективний засіб профілактики та лікування опіатної наркоманії.

Першу програму замісної терапії метадоном на території колишнього СРСР було відкрито у Литві. Сьогодні в Україні триває процес реєстрації метадону та йде широке обговорення перспектив розвитку подібних програм.

Е. Субата, головний нарколог Литви, директор Вільнюського наркологічного центру, визначає замісну терапію метадоном як "довготермінову амбулаторну медичну, психологічну та соціальну реабілітацію" [3, 4].

Програма замісної терапії, зокрема метадоном, має свої переваги та свої недоліки. І хоча питання впровадження програм замісної терапії може слугувати предметом окремого дослідження, ми спробуємо дуже коротко розглянути основні характеристики таких програм. Більш детальну інформацію ви зможете знайти у публікаціях, згаданих у бібліографії в кінці розділу.

Переваги програм замісної терапії:

1. Зменшення рівня чи повна відмова від вживання наркотиків. Основним завданням програм замісної терапії є допомога СІН у зниженні чи повній відмові від вживання наркотиків. Замісні препарати діють на опіатні рецептори мозку та знімають синдром відміни ("ломку") у споживача опіатних наркотиків. Лікування передбачає поступове зменшення дози замісного препарату та повну відмову від вживання наркотиків.

2. Профілактика ВІЛ/СНІДу, гепатитів, інших інфекцій, що передаються з кров'ю. Замісні препарати видаються учаснику програми у пероральній формі (сироп, таблетки), що автоматично знижує чи дозволяє пов­ністю уникнути ін'єкційного вживання наркотиків.

3. Покращання криміногенної ситуації. Оскільки учасники програми замісної терапії частково чи повністю припиняють вживання нелегальних наркотиків, вони перестають брати участь у нелегальних операці­ях купівлі/зберігання/обігу наркотичних речовин. Одночасно знижується кількість правопорушень, пов'язаних з необхідністю купувати дорогі наркотики на нелегальному ринку.

4. Зменшення показників смертності від передозувань серед СІН. Замісні препарати призначаються лише після ретельного обстеження паці-єнта медичними спеціалістами, доза підбирається індивідуально лікарем, учасник програми приймає дозу замісного препарату під наглядом спеціально підготованого медичного персоналу. Відповідно, кількість передозувань вуличними наркотиками серед учасників програми суттєво знижується.

5. Покращання загального стану здоров'я СІН. Участь СІН у програмах  замісної терапії дозволяє налагодити контакт між СІН та медиками, а також із соціальними службами. СІН мають можливість отримати направлення в необхідні медичні установи.

6. Ресоціалізація наркозалежних. Замісні препарати, діючи на опіатні рецептори та знімаючи синдром відміни на 24-36 годин (тоді як героїн діє ^{протягом 6-8 годин), у певній індивідуально підібраній дозі дозволяють залишатися людині тверезою. Тверезість, консультації психолога, допомога в працевлаштуванні, тощо дозволяють пацієнту програми повернутися до нормального способу життя [7, 17].}

Недоліки програм замісної терапії: