Всемирная Организация Здравоохранения. Глобальная Программа по СПИДу

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ ЛИЦ, ВВОДЯЩИХ НАРКОТИКИ. 

ПЛАНИРОВАНИЕ И КООРДИНАЦИЯ СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ. 

Руководство для менеджеров программ по СПИДу.

Цель руководства

Руководство создано в помощь менеджерам программы для оценки потенциального распространения ВИЧ-инфекции при инъекционном употреблении наркотиков и для разработки стратегии по предупреждению заражения ВИЧ-инфекцией лиц, вводящих наркотики, или тех, кто способен начать их вводить. Масштаб и тип стратегии будет зависеть от существующего или возможного уровня потребления наркотиков путем инъекций. По возможности, деятельность по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркоманов, должна быть включена в национальные планы по СПИДу.

Руководство разработано для поддержки стратегии интервенции ВИЧ по контролю распространения ВИЧ-инфекции при инъекционном употреблении наркотиков на трех основных этапах, заключающихся в планировании и координации: 

1 Этап. Предварительный анализ ситуации и выяснение, имеется ли потенциальный или действительный риск передачи ВИЧ при инъекции наркотиков, и, если таковой имеется, то 

2 Этап. Планирование стратегии по предупреждению передачи ВИЧ, которая включает выявление возможных участков для деятельности, целевые группы и целевые проблемы, определение спектра возможной деятельности соответствующей имеющимся проблемам, и определение доступных ресурсов для их решения. 

3 Этап. Координация разработки и применения стратегии, предусматривающей привлечение местных менеджеров, которые будут ответственны за планирование и проведение местных мероприятий по профилактике, определение целей мероприятий, а также руководство и наблюдение за развитием программы.

К этому руководство прилагается Руководство по внедрению местных воздействий, которое дает более детальную информацию о том, как оценивать употребление наркотиков на местном уровне, как выбрать и организовать специфические местные мероприятия, и как их применить и следить за ними.

1. Ответственность менеджера программы СПИД.

Менеджер программы СПИД обычно отвечает за оценку проблемы СПИД на национальном или местном уровне, за то, что принимаемые стратегические решения приведут к предупреждению распространения ВИЧ-инфекции и необходимые для этого ресурсы. Ответственность за планирование и проведение мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на местном уровне будет соответственно возлагаться на местного менеджера (см.прилагаемое руководство).

ОБОСНОВАНИЕ.

1. Инъекции наркотиков и ВИЧ-инфекция.

Пандемия СПИДа представляет собой микроэпидемии, различающиеся по времени, географическому положению и группам населения. Воздействие на поведение высокого риска заражения, такого как инъекции наркотиков, является важной составной частью всеобщей стратегии профилактики: несмотря на то, что число лиц с рискованным поведением может оказаться небольшим, их роль в эпидемии бывает велика.

Если вирус циркулирует среди лиц, вводящих наркотики, и при этом происходит обмен не стерилизованным инъекционным оборудованием (иглы, шприцы и т.п., включая емкости, где наркотик готовится, или ткань, используемая в качестве фильтра), то распространение ВИЧ-инфекции действительно может быть стремительным. В Милане, Эдинбурге и Нью-Йорке распространенность ВИЧ-инфекции (% лиц с ВИЧ-инфекцией) среди потребителей наркотиков выросла очень быстро и составила 50% и более за несколько лет после появления первого случая ВИЧ-инфекции в этой группе.

Взрывное распространение ВИЧ-инфекции среди группы потребителей наркотиков случалось и в других регионах. В Бангкоке, распространенность поднялась до уровня более 40% за несколько месяцев с начала эпидемии в 1987 г., возможно из-за вспышки инфекции среди заключенных. В Манипуре, сельской части Индии, более 50% потребителей наркотиков в настоящее время ВИЧ-позитивны и высокие уровни этой инфекции отмечены во всех штатах, граничащих с этой территорией.

ВИЧ-инфекция, обусловленная введением наркотиков, обнаружена в настоящее время во всех регионах мира: она имеет место в странах с различными экономическими и политическими условиями и, соответственно, с различными ресурсами для профилактики и лечения. Это такие страны, как Бразилия, Бахрейн, Канада, Китай, Малайзия, Нигерия, Испания, Таиланд и Вьетнам.

Лица, вводящие наркотики, в развитых странах являются второй по числу, а в некоторых странах наиболее быстро растущей группой числа случаев СПИДа. В некоторых странах парентеральное употребление наркотиков является наиболее важным фактором распространения ВИЧ-инфекции. Стремительное распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков может продолжаться до тех пор, пока не будут применены надлежащие профилактические мероприятия.

Принимая во внимание роль, которую играют лица, вводящие наркотики, в передаче ВИЧ не только в своей среде, но и по отношению многочисленного населения не употребляющего наркотики, появляется необходимость разработать стратегию по предупреждению распространения ВИЧ, уделяя особое внимание этой группе.

2. Инъекционное употребление наркотиков в различных частях света.

Соединенные Штаты Америки и Канада имеют наиболее длинную историю инъекционного употребления наркотиков, начавшуюся в 19 веке, внутривенного введения наркотиков, развивающегося с конца 1920 х годов и распространившегося в 1930х. Национальным Институтом Наркологии подсчитано, что более 700 000 человек в США вводили себе наркотики в 1990 г. На некоторых территориях распространенность этого явления чрезвычайно высока: в Бронксе, районе Нью-Йорка, - по подсчетам 17% мужчин в возрасте 25-44 лет употребляют наркотики в виде инъекций, а от 5% до 13% этой возрастной группы в Бронксе - ВИЧ-позитивны.

Европа и Австралия столкнулись с инъекциями наркотиков в конце 1960х годов. В Европе введение наркотиков распространялось среди небольших групп (таких как джазовые музыканты), затем, в начале 1970х отмечалось быстрое распространение этого явления в другие социальные группы с существованием "черного рынка", который снабжался героином из Юго-Восточной Азии, В течение 80х годов, курение и инъекционное введение героина захватило более бедные и ущербные социальные группы. Такое развитие процесса - от среднего класса к более бедным группам - встречалось и в других частях света.

В Европе, Австралии и Северной Америке в процесс введения наркотиков продолжают вовлекаться все новые люди. Здесь также появляются новые виды наркотиков: например, в некоторых странах введение амфетамина может быть также распространено как введение героина Введение наркотиков распространяется по новым территориям и новым социальным группам, например, в странах Восточной Европы и бывшему СССР Подсчитано, что в Великобритании около 75000 инъекционных наркоманов, и по 100 000 в Италии и Польше.

В Азии введение героина практикуется в Гонконге с 1950х годов, в Японии отмечалось широкое распространение инъекций героина между 1946 и 1956 годами, которое существует и сегодня, но в меньшем масштабе. В Таиланде инъекционное употребление героина резко выросло в 1960х годах, второй, менее значительный подъем, пришелся на период между 1967 и 1975 годами. Инъекционное употребление наркотиков является новым явлением во многих странах Азии. В Мьянме, Вьетнаме, Индии, Южном Китае, Лаосе, Малайзии и Непале введение наркотиков началось в середине 1980х годов.

В Южной Америке об инъекциях кокаина сообщали из Аргентины, Бразилии (особенно в Рио де Жанейро и Сантос) и Венесуэлы, а также из Чили и Парагвая, но в меньшей степени. О небольшом числе случаев инъекционного употребления наркотиков сообщали из стран Карибского бассейна и Центральный Америки, включая Доминиканскую Республику и Гондурас. В Пуэрто-Рико (где число случаев ВИЧ-инфекции высоко) отмечается связь с инъекционными наркоманами Нью-Йорка.

В странах Африки инъекционное употребление наркотиков не имеет широкого распространения, однако, недавно об этом сообщили Нигерия, Сенегал, Южная Африка и Тунис. В 1980х годах в Маврикии был всплеск употребления героина, связанный с тем, что через страну проходил путь торговли этим наркотиком.

В настоящее время инъекционное употребление наркотиков отмечается в бедных странах, которые либо расположены на территориях, где производится наркотик, либо находятся возле водного пути его транспортировки.

3. Модели употребления и введения наркотиков

Инъекционное употребление наркотиков обнаруживается во всех социальных группах, хотя в некоторых странах связано с социальной депривацией. Это явление характерно как для городской, так и для сельской местности.

Многие, но далеко не все, потребители наркотиков, живут в плохих условиях. В США небольшой доход и место жительства являются коррелятами ВИЧ-инфекции и СПИДа, и территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции (такие как Южный Бронкс в Нью-Йорке) имеют и более высокие уровни других социальных проблем, таких как бедное жилье, отсутствие работы и недостаток социальных и медицинских услуг. В Чикаго и Нью-Йорке многие инъекционные наркоманы бездомные или не имеют постоянного места жительства, а поведение бездомных наркоманов чаще является рискованным в плане заражения ВИЧ-инфекцией.

Во многих странах героин - основное вводимое вещество. Однако, такие вещества как кокаин, амфетамины, транквилизаторы и барбитураты, также могут вводиться инъекционно. Некоторые из этих веществ готовятся подпольно, а некоторые являются официально выпущенными фармацевтическими препаратами, которые можно получить легально от врачей или нелегально от других наркоманов. В Мадрасе многие наркоманы употребляют бупренорфин, который выпускается в ампулах , и приобрести его можно по рецепту местного врача.

Модель употребления наркотиков может меняться в зависимости от изменений законодательства, местного производства наркотиков, изменений в разрешении выписать рецепт, появления новых наркотических веществ, изменений местных привычек их употребления. Таиланд прошел путь от курения опиума до курения героина, затем до инъекций героина. В настоящее время инъекционные наркоманы Таиланда имеют тенденцию ограничиться введением героина.

Наркотики можно вводить медицинскими шприцами (инсулиновыми, другими пластиковыми одноразовыми шприцами, или шприцами многократного использования), а также разнообразным импровизированным оборудованием , таким как глазные пипетки или пластиковые трубки , соединенные с иглой. В одной тюрьме наркоманы изготавливали шприцы из шариковых ручек.

Лица, употребляющие наркотики, часто обмениваются инъекционным оборудованием либо в силу обстоятельств (когда невозможно достать новое или чистое оборудование), либо по местному обычаю. При инъекции наркотика, в шприце или другом приспособлении, обычно остается небольшое количество крови. Это происходит особенно часто, если наркоман, в процессе инъекции наркотика, имеет привычку набирать из вены обратно в шприц небольшое количество крови. Если в крови находится ВИЧ, то следующий человек, использующий этот же шприц, может с большей вероятностью заразиться ВИЧ-инфекцией. Перенос крови, имеющий место при обмене шприцев, является чрезвычайно важным путем передачи ВИЧ-инфекции и других кровяных инфекций, таких как гепатиты В и С и малярия. Самая ранняя эпидемия среди инъекционных наркоманов была в Египте в 1928 г. и в Нью-Йорке в 1932 г., когда там обнаружили вспышки малярии, которая привела к большому количеству смертей среди наркоманов.

Если где-то наркотики вводятся инъекционно, то вероятность появления передачи ВИЧ очень высока. Стратегия по предупреждению распространения передачи ВИЧ должна быть применена даже если ВИЧ еще не обнаружен в данной местности. Это важно, т.к. распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов происходит быстрее, чем могут быть применены профилактические мероприятия.

В некоторых странах инъекционное введение наркотиков все еще встречается редко. Однако, изменение моделей употребления наркотиков, могут сделать их введение более привлекательным для некоторых людей. Во многих городах, расположенных на пути транспортировки наркотика, вскоре возникает проблема наркомании. Небольшие острова - Маврикий, расположенный в Индийском Океане, и Мальта в Средиземном море использовались как пункты транспортировки героина на кораблях из Азии в Европу и США. В обеих странах появилась проблема инъекционного введения наркотиков.

Там, где инъекционного употребления наркотиков еще нет, важно разработать такой план мероприятий, чтобы предотвратить его появление.

Деятельность по предупреждению распространения ВИЧ должна быть направлена как на уже имеющихся, так и на потенциальных потребителей наркотиков. Национальные программы по СПИДу должны предусмотреть деятельность, направленную на снижение риска заражения имеющихся инъекционных наркоманов и/или убедить их отказаться от такого пути введения наркотиков, а также убедить потенциальных наркоманов и население в целом о недопустимости такого поведения.

4. Деятельность по предупреждению распространения ВИЧ.

Предложено широкое разнообразие мер для прекращения или уменьшения распространения ВИЧ-инфекции при инъекциях наркотиков, а также от инъекционных наркоманов их половым партнерам.

Задачи этих мероприятий: (а) стимулировать безопасное введение наркотиков и безопасное половое поведение инъекционных наркоманов для снижения риска передачи ВИЧ при введении наркотиков и при половом акте, (б) убедить не употреблять наркотики в виде инъекций.

Общественное здравоохранение должно разработать мероприятия для постоянных инъекционных наркоманов, которые не могут или не хотят отказаться от инъекций. Эти меры помогут им изменить свое поведение и снизить риск передачи ВИЧ им самим и другим людям. Целью является помощь людям избежать обмена шприцами, обеззараживать шприцы, если обмена невозможно избежать, а также применять презервативы при проникающем половом акте. В интересах общественного здравоохранения важно убедить население не употреблять наркотики, особенно инъекционным путем.

Деятельность по предупреждению распространения ВИЧ включает: (а) контакт с целевыми группами (путем развития служб и программ в общине наркоманов и, сделав их более привлекательными), (б) разработать мероприятия, приемлемые для тех, кто уже вводит наркотики или может начать их вводить.

Опыт многих стран показал, что работать с этой трудно доступной и скрытой группой населения для снижения риска передачи ВИЧ вполне возможно. Чтобы достичь этого, необходимо завоевать их доверие, предложив им необходимую помощь или разработать специальные программы, отвечающие их индивидуальным или групповым нуждам.

Очевидно, что людям, вводящим наркотики, можно помочь изменить поведение для того, чтобы снизить их риск заражения ВИЧ и риск передачи вируса другим лицам. Однако людей нельзя заставить изменить свое поведение, принудительные меры могут еще больше отдалить их от общества. Мероприятия должны получить поддержку целевых групп.

Многие мероприятия были разработаны быстро в ответ на развитие эпидемии, или при вероятности ее возникновения. Они включали: средства массовой информации и общественный маркетинг - национальные и местные информационные кампании, местную информацию и объявления, информирование, обучение и консультирование - предоставление информации, поддержки и советов об опасном поведении и мерах профилактики, предоставление презервативов наркоманам, доступность игл и шприцев, стерилизация шприцев - информирование об обеззараживании шприцев и снабжение подходящими дез.средствами, внешние программы, лечение наркомании - доказать доступность и эффективность лечения наркотической зависимости.

Очевидно, что многие из этих мероприятий, отдельно или в комбинации, могут помочь людям, вводящим наркотики, изменить свое поведение и снизить их собственный риск заражения ВИЧ, а также риск их половых партнеров.

5. Инъекционное употребление наркотиков и национальные планы по проблеме СПИДа.

Возможность стремительного распространения ВИЧ-инфекции в популяции лиц, вводящих наркотики, делает необходимым включить профилактику ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов в национальные планы по проблеме СПИДа. Национальные планы должны отражать нужды людей, вводящих наркотики, а также тех, с кем они связаны, включая их половых партнеров.

В странах, где еще не отмечено инъекционное употребление наркотиков, национальные планы по проблеме СПИД должны учитывать возможность возникновения такой проблемы. Мировой опыт показал, что употребление наркотиков и их инъекционное введение является быстро изменяющимся социальным явлением.

ПЛАНИРОВАНИЕ И КООРДИНАЦИЯ СТРАТЕГИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ И ИХ ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРОВ: КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Планирование и координация стратегии по профилактике заражения ВИЧ инъекционных наркоманов и их половых партнеров включает три этапа. Менеджерам программы необходимо:

Предпринять предварительный анализ ситуации (1 Этап)

Менеджеры соберут информацию из разных источников и оценят риск передачи ВИЧ при инъекционном употреблении наркотиков в стране как уже имеющий место или потенциальный.

Если анализ покажет, что проблема инъекционного употребления наркотиков уже существует или имеется возможность развития этого явления, менеджерам программы необходимо:

Разработать план стратегии профилактики заражения ВИЧ (Этап 2) Для этого: выявить возможные участки для деятельности, целевые группы и целевые проблемы, определить спектр возможной деятельности соответственно имеющимся проблемам, Определить доступные ресурсы (организации, людские и денежные ресурсы) для выполнения стратегии профилактики заражения ВИЧ. Затем менеджерам программы понадобится:

Координировать развитие и применение стратегии профилактики заражения ВИЧ (Этап 3) Для этого: привлечь и поддерживать тех, кто отвечает за планирование и проведение местных мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции, руководить и наблюдать за постоянным развитием стратегии.

ЭТАП 1: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИТУАЦИИ

Для того, чтобы спланировать стратегию профилактики передачи ВИЧ-инфекции, менеджеры программы должны провести анализ ситуации на местном уровне. Это включает сбор доступной информации из разных источников и выяснение, имеется в стране потенциальный или действительный риск передачи ВИЧ-инфекции путем инъекций наркотиков. Если на местном уровне анализ существующей ситуации будет проводиться местными менеджерами (см.Руководство для местных менеджеров), то менеджеры программы будут проводить его на национальном уровне. Это включает исследование: распространенности и мест употребления наркотиков и их инъекционного введения, распространенности ВИЧ-инфекции, гепатита и ЗППП среди наркоманов, включая инъекционных потребителей наркотиков, факторов, сдерживающих или способствующих профилактике ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов.

1. Сбор информации для анализа ситуации

Исчерпывающий предварительный анализ ситуации проводится для сбора информации, необходимой при планировании стратегии профилактики, и включает оценку трех ключевых факторов: (а) Какова распространенность и локализация потребителей наркотиков, включая инъекционных наркоманов?

Более детальные вопросы включают: Имеет ли место инъекционное употребление наркотиков в каких-либо частях страны, и, если да, то в какой степени? Можно ли наркотики, которые применяют, но не в виде инъекций (напр. курят), вводит инъекционно? Например, курят ли героин, вдыхают ли кокаин, употребляют ли транквилизаторы или метаквалон? В Пакистане героин курят и вероятность того, что его употребляют в виде инъекций ,невелика. Однако, оказывая медицинскую помощь пациентам доктора обычно вводят лекарственные препараты в виде инъекций, а если инъекции принимаются обществом, они могут быть приняты и наркоманами. Если вероятность того, что в стране употребляют наркотики, в том числе инъекционно, невелика, легко ли достать психотропные вещества, которые можно употреблять в виде инъекций? Есть ли признаки, что через какую либо часть страны проходит путь транспортировки наркотиков? И если есть, то велика вероятность того, что употребление наркотиков в данной местности будет развиваться. Героин, купленный в Юго-Восточной Азии ,обычно нелегально доставляется на кораблях в Европу и Северную Америку через Нигерию. В настоящее время Нигерия столкнулась с проблемой употребления героина. (б) Какова распространенность ВИЧ-инфекции, гепатита и ЗППП среди потребителей наркотиков, включая инъекционных наркоманов?

Круг вопросов, которые необходимо рассмотреть: Какая имеется информация об уровнях ВИЧ-инфекции, гепатита В и С, заболеваний, передающихся половым путем среди инъекционных наркоманов? Данные каких тестов доступны и какую часть страны они охватывают? (c) Какие факторы сдерживают , а какие способствуют профилактике заражения ВИЧ?

Вопросы, которые необходимо рассмотреть: Каково законодательство относительно продажи и обладания наркотиком? Имеется ли практика принуждения и как законы проводятся в жизнь? Каково законодательство относительно продажи, распространения и владения шприцами? Во многих городах США законы запрещают продажу и владение шприцами с целью введения наркотиков. Тем не менее, проекты по профилактике сфокусированы на обучении инъекционных наркоманов обрабатывать шприцы дезинфицирующим раствором. Каково отношение общества к употреблению наркотиков? Наркоманы отвергнуты обществом и вынуждены находиться в "подполье" из-за существующего законодательства? Как это влияет на доступность профилактических мероприятий для этой группы? В некоторых странах продажа шприцев для введения наркотиков не запрещена, их действительно можно купить в определенных магазинах. В некоторых странах обладание наркотиком для личного употребления не преследуется, в связи с чем наркоманам не приходиться прятаться от полиции.

Источники информации.

Чтобы ответить на вышеуказанные вопросы можно воспользоваться разными источниками информации. Другие факторы и вопросы, которые необходимо изучить для оценки ситуации , потребуют более детальной информации на местном уровне от местных менеджеров, отличную от информации на национальном уровне. Менеджеры программ, однако, изучат доступность информации, в то время как местные менеджеры проведут анализ существующей ситуации: характеристику наркоманов и их место в обществе, вид наркотиков и поведение при употреблении наркотиков, места сбора наркоманов. сексуальное поведение инъекционных наркоманов и их партнеров, осведомленность наркоманов о существующем уровне ВИЧ среди потребителей наркотиков.

Программы по лечению наркотической зависимости существуют во многих странах и имеют информацию о численности и характеристике людей, обращающихся за лечением.

Клиники по лечению заболеваний, передающихся половы путем и система надзора за ВИЧ-инфекцией могут предоставить информацию о распространенности ВИЧ-инфекции, гепатита и ЗППП среди инъекционных наркоманов.

В больницы общего профиля, психиатрические больницы часто обращаются за помощью лица, вводящие наркотики, и члены их семей, Во многих городах есть врач, специализирующийся на лечении людей, употребляющих наркотики.

Неправительственные организации, работающие в бедных районах с молодежью или непосредственно с наркоманами, также могут обладать ценной информацией. Проводя анализ ситуации в одном из городов Индии, контакт с наркоманами был достигнут благодаря общинному проекту лечения. Врачи приглашали активных наркоманов, которые рассказывали, как они вводят наркотики. Встречи с другими наркоманами были организованы согласно проекту работы в бедных районах, в церкви. В течение трех дней было опрошено двадцать инъекционных наркоманов.

Ученые, занимающиеся социальными проблемами, или медики-исследователи в университетах или институтах могут представить необходимую информацию.

Полиция, работники тюрем, таможенники, судьи и другие юридические организации обычно могут информировать об арестах, получении приговоров, конфискации наркотиков. Так как во многих странах употребление наркотиков является незаконным, важно установить контакт с полицией и работниками тюрем и сообщить им общую информацию о предполагаемой работе по профилактике ВИЧ. Анонимный опрос заключенных в Испании показал, что более трети заключенных употребляли наркотики, вводя их шприцем, до тюрьмы, Многие продолжают их вводить будучи в тюрьме.

Такие люди как условно освобожденные, досрочно освобожденные, социальные работники и юристы скорее всего не имеют информации о численности лиц, употребляющих наркотики, но они являются важным источником информации о местных особенностях их употребления и могут охарактеризовать группу потребителей.

Для того, чтобы получить более детальную информацию о наркоманах и особенностях введения наркотиков, местные менеджеры должны обратиться к другим источникам информации (см. Руководство по внедрению местных воздействий).

Последующие действия

Для предварительного анализа ситуации наиболее плодотворным будет сначала определить ключевые организации, специалистов и НПО в разных областях деятельности, владеющих информацией, подобно упомянутым выше, или организовать совещание экспертов на различных уровнях . Опираясь на три перечисленных выше вопроса, выяснить, какую информацию могут предоставить эксперты. Установление контакта с этими людьми и организациями дает возможность объяснить им важность профилактики ВИЧ-инфекции и заручиться их поддержкой в дальнейшей работе. Они также могут быть использованы для установления контакта с теми, кто владеет необходимой информацией.

Необходимо помнить, что хотя наркоманы в основном находятся в "подполье", некоторые из них могут контактировать с медицинскими, правовыми и другими организациями. Поскольку употребление наркотиков обычно скрывается, эти организации имеют неполную, частичную информацию. Организации и специалисты имеют различные взгляды на проблему наркомании: например, лечебные учреждения работают с наркоманами, имеющими проблемы со здоровьем, а не с теми, кто употребляет наркотики без таковых. Полиция имеет дело с теми, кто привлек внимание правовых органов, а не с теми кто их успешно избежал. Менеджеры программ должны тщательно взвесить информацию, полученную из разных источников, и убедиться, что официальная статистика соответствует местным исследованиям.

Какое количество информации необходимо для предварительного анализа национальной ситуации?

Необходимое количество информации то, которое достаточно для определения основных мер воздействия. Не старайтесь провести такой тщательный анализ информации, который приведет к отсрочке разработки воздействий.

На практике, идеи о возможных воздействиях развиваются параллельно проводимому анализу. В будущем будет необходимо периодически проводить оценку ситуации.

ЭТАП 2. ПЛАНИРОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ.

Если предварительный анализ ситуации показал, что инъекционное употребление наркотиков имеет место или грозит какой-то части или нескольким районам страны, необходимо разработать стратегию по профилактике заражения ВИЧ-инфекцией ( состоящую из различных мероприятий), а также определить доступные ресурсы, чтобы провести в жизнь предполагаемую работу. Разработка такой стратегии включает: определение участков, целевых групп и целевых проблем для дальнейших воздействий, выявление, на широком стратегическом уровне, какие воздействия наиболее приемлемы, и мобилизацию адекватных ресурсов.

1. Выявление возможных участков, целевых групп и целевых проблем для воздействия.

Информация, собранная при проведении анализа ситуации, даст возможность менеджеру определить: участки для деятельности, такие как районы, города, деревни, целевые группы, такие как инъекционные или не инъекционные наркоманы, городские жители, сельские жители, рыбаки, наркоманы, находящиеся на лечении и не получающие его, случайные потребители или постоянно вводящие себе наркотики, половые партнеры наркоманов и т.п. целевые проблемы, такие как низкий уровень знаний о СПИДе и ВИЧ среди наркоманов, недостаток медицинской помощи для потребителей наркотиков, юридические ограничения, которые препятствуют профилактическим мероприятиям, такие как законодательство, запрещающее продажу или бесплатную раздачу шприцев инъекционным наркоманам. Целевые интервью с инъекционными наркоманами и результаты обследования на антитела к ВИЧ в Манипуре, Индия, показали, что большинство наркоманов живут вдоль основной трассы, проходящий через штат, а не в окрестностях. Это натолкнуло исследователей на мысль, что потребителей наркотиков можно найти около этой трассы в соседних штатах, и сделать эти территории целевыми для проведения профилактических мероприятий.

2. Выбор спектра возможной деятельности соответственно имеющимся проблемам.

Следующим шагом является выявление на широком стратегическом уровне наиболее подходящих мероприятий. Разработка национального или местного плана мероприятий может повлечь за собой дальнейшую подробную оценку, обычно в виде анализа местной ситуации, проводимой позже местным менеджером (см. Руководство по внедрению местных воздействий). На этом этапе менеджер программы должен взять на себя роль руководителя стратегии и определить , какие мероприятия могут быть наиболее эффективными для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов. Обычно стратегия профилактики распространения ВИЧ-инфекции состоит из: мероприятий по снижению риска заражения активных инъекционных потребителей наркотиков, снижению риска передачи вируса от потребителей другим людям.

Деятельность по снижению риска заражения ВИЧ постоянно вводящих наркотики включает обучение при помощи средств массовой информации, местные обучающие кампании, оказание помощи путем представления нужной информации и консультирования об опасном поведении и профилактических мерах, поощрение предоставления и возврата игл и шприцев, информирование о стерилизации шприцев и снабжение подходящими дез.средствами, развитие передвижных служб для труднодоступных групп, оказание такой медицинской помощи, которая бы привлекала целевые группы, внедрение доступных обучающих программ в местные общества наркоманов, снабжение и обучение пользования презервативом. мероприятий по недопущению использования наркотиков путем инъекций, нацеленные на потенциальных и активных инъекционных наркоманов, приводящие к уменьшению числа инъекционных потребителей наркотиков.

Деятельность по уменьшению числа инъекционных потребителей включает применение образовательных программ для наркоманов, обучение специальными работниками и самими наркоманами тех, кто не употребляет наркотики в виде инъекций, а также тех, кто вводит наркотики инъекционно, предоставление возможности и облегчение доступа к лечению наркотической зависимости тех, кто желает изменить свои пристрастия. (См. Руководство по внедрению местных воздействий , где мероприятия изложены более подробно.)

Успешная стратегия профилактики ВИЧ-инфекции должна обеспечивать:

- знаниями - обучение и информирование о путях передачи ВИЧ-инфекции, - средствами, позволяющими изменить поведение, - навыками по изменению опасного поведения.

Профилактические мероприятия обычно состоят из трех, перечисленных выше, факторов. Например, программа может информировать инъекционных потребителей наркотиков о предотвращении передачи ВИЧ при стерилизации шприцев и игл (знания), снабдить их дезинфекционными средствами для обработки шприцев и игл (средства), научить их как правильно этими средствами пользоваться (навыки). Программа по лечению наркомании может предложить инъекционным наркоманам прекратить введение наркотиков, чтобы снизить риск заражения ВИЧ (знания), обеспечить доступ к лечению (средства), научить контролю за потреблением наркотиков (навыки).

Нежелательно использовать какое-либо одно мероприятие: менеджеры программ должны определить подходящую их комбинацию.

3. Определение доступных ресурсов.

Менеджер программы должен оценить, какие из существующих ресурсов (организации, люди, деньги) могут быть мобилизованы для профилактики ВИЧ-инфекции. Какие эффективные программы по профилактике ВИЧ-инфекции уже существуют, и какие (напр. проект избавления от наркотиков) могут быть адаптированы для профилактики ВИЧ-инфекции? Например, многие программы по ЗППП могут иметь инъекционных наркоманов среди своих клиентов. Программы по работе в районах бедноты также могут иметь контакт с наркоманами. Ресурсы могут включать государственные и местные средства массовой информации (телевидение, газеты, журналы), программы по лечению наркомании, организации по планированию семьи, клиники по лечению ЗППП, полицию, программы по работе с беднотой, школы и высшие учебные заведения.

Какие организации могут быть вовлечены в деятельность?

Прежде чем решить какие организации могут быть вовлечены в деятельность по профилактике передачи ВИЧ-инфекции, необходимо рассмотреть следующие вопросы: Какие организации (т.е. больницы, тюрьмы, НПО) уже имеют контакт с наркоманами или могут его иметь? Имеется ли система организаций по лечению наркомании, и кто из потребителей наркотиков ей пользуется? Какие организации имеют возможность вызвать соответствующий отклик на свою деятельность? Какие еще общественные, академические и прочие ресурсы можно привлечь? Какие пробелы имеются в существующих ресурсах, как можно их восполнить, какие еще проекты можно развернуть? Какие медицинские и общественные ресурсы и структуры могут определить, кто способен выполнять мероприятия и как их выполнять? Какие мероприятия могут быть приняты наркоманами, а, поэтому ,и применены? Каким организациям наркоманы доверяют? Чему необходимо обучить сотрудников?

Организации, которые ,казалось бы, должны обязательно принять участие в этой работе, не всегда являются подходящими. Например, наркологические клиники являются хорошим местом для обучения наркоманов о риске заражения ВИЧ, однако лечение может быть доступно или желательно только для очень небольшой части наркоманов. Установка на излечение от наркомании может сделать невозможным обучение их безопасному употреблению наркотиков. Эти программы могут иметь свою постоянную клиентуру, но не иметь опыта работы с наркоманами на тех же территориях. Наркоманы, пришедшие на лечение, являются специфической и определенной частью популяции.

Полиция часто имеет дело с наркоманами и могла бы этим воспользоваться, чтобы информировать эту группу о профилактике ВИЧ-инфекции или о существующих проектах по предупреждению заражения ВИЧ. Но такая роль, - роль советчика о безопасном употреблении наркотиков, - может быть неприемлема для них из-за возможных конфликтов с законом. Только определенные типы инъекционных наркоманов имеют дело с полицией.

Контакты с работающими в других странах.

Было бы полезно наладить контакт с людьми, работающими в других странах и имеющих уже опыт работы по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции. Многие страны разработали национальные и местные стратегические планы, разработали специфические мероприятия, выпустили информационные разработки для работников и инъекционных наркоманов. Многие хотели бы, чтобы их материалы были доступны для других. Маловероятно, что эти разработки можно применять без изменения: однако они могут быть использованы как основа для разработки местных мероприятий. Менеджеры должны изучить, какие ресурсы можно получить из международных источников. Совместная деятельность с другими странами и городами может быть полезной для обмена мнениями и опытом.

Финансирование.

Менеджеры программ отвечают за мобилизацию финансов для профилактической деятельности, правильное их распределение, и помощи другим в выявлении и мобилизации их собственных ресурсов.

ЭТАП 3. КООРДИНАЦИЯ РАЗРАБОТКИ И ПРИМЕНЕНИЯ СТРАТЕГИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Следующей задачей менеджеров по программе СПИДа является координация разработки и применения стратегии профилактики ВИЧ-инфекции. Это включает: вовлечение, направление и поддержку тех, кто отвечает за планирование и проведение местных мероприятий по профилактике ВИЧ, а также руководство и наблюдение за постоянным развитием стратегии.

Часто ответственность за управление местными мероприятиями может быть совмещена с организацией здравоохранения, местной программой по СПИД, или местной программой по профилактике наркомании.

В некоторых странах, программы по лечению наркомании способны взять ответственность за профилактику ВИЧ-инфекции с привлечением программ по СПИДу. Областями сотрудничества могут быть: тестирование крови, обучение персонала, работающего с наркоманами, изучение путей передачи ВИЧ-инфекции, обмен опытом по консультированию, и совместная работа в информационных кампаниях по СПИДу для создания терпимости к потребителям наркотиков.

1. Привлечение и руководство местными менеджерами.

Менеджерам программ необходимо привлечь некоторых местных менеджеров или организаций, каждый из которых будет отвечать за планирование и проведение мероприятий по профилактике ВИЧ на определенной территории (например, целый город или часть его, небольшой населенный пункт или сельский район). Менеджеры программ должны определить, как лучше разделить страну или регион , за которые они отвечают, на небольшие участки.

Если планируется провести одно или несколько мероприятий в масштабе страны (т.е. кампания со средствами массовой информации или программу по тестированию на АТ к ВИЧ), менеджер программы может поручить ответственность за него местному менеджеру.

Привлеченные местные менеджеры будут отвечать за: проведение анализа местной ситуации и выяснению . имеется потенциальный или уже существующий риск передачи ВИЧ при инъекционном введении наркотиков, и, если таковой имеется, то выбор мероприятий, нацеленных на специфические целевые группы в определенных участках, и применение профилактических мероприятий, которые включают разработку проекта, определение целей проекта, менеджмент проекта, а также слежение за деятельностью и ее оценку.

Местные менеджеры должны ясно представлять , что предполагается достичь этими мероприятиями и какова их ответственность за это.

Структуры менеджмента должны быть расположены в определенном месте и иметь четкие инструкции о том, кто кому докладывает, как часто и о чем. Менеджеры программ должны очень тесно сотрудничать с местными менеджерами, особенно когда принимается решение о выборе специфических местных мероприятий: вся деятельность должна соответствовать всеобщей стратегии профилактики ВИЧ.

Представление результатов.

Представление достигнутых результатов должно отражать конечную цель и необходимость проведенной работы, оно должно быть четким, ясным и доступным в определенные моменты времени. Должны быть определены индикаторы, по которым можно судить о достижении результатов.

По некоторым из них можно будет судить об успешности деятельности, например, количество обученного персонала, количество распространенных бутылок с дез.раствором, количество магазинов, где продают шприцы, число лиц, прошедших лечение от наркомании или число буклетов о СПИД, распространенных среди наркоманов. Согласно программе СПИД, было решено предоставить буклет с информацией о риске заражения ВИЧ при употреблении наркотиков путем их инъекций и при половом акте каждому заключенному перед освобождением. Была поставлена цель, что если каждая тюрьма будет распространять буклет в течение 12 месяцев, то за 18 месяцев 95% заключенных получат один из них.

Другие результаты будут отражать эффективность деятельности, например, процент инъекционных наркоманов, регулярно использующих дез.раствор, процент лиц, пользующихся презервативом или процент лиц, обменивающихся шприцами.

Результаты должны иметь следующий вид:

" К (дата) х % исследуемой популяции сможет применять по крайней мере два приемлемых пути защиты от заражения ВИЧ."

" К (дата) х аптек будет продавать инъекционное оборудование наркоманам по их просьбе "

" К (дата) х наркоманов смогут получить помощь в мед учреждениях".

Система информации и надзор.

Бесспорно, что необходима совершенная система информации и надзора, поэтому вполне подходящим будет сбор данных о наркоманах, включая инъекционных, которые могут быть дополнены исследованиями об особенностях употребления наркотиков и риске передачи ВИЧ-инфекции среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционно, в рамках программы по СПИД. Создание совершенных систем надзора среди, например, полиции, персонала пунктов скорой помощи и других является также методом повышения профессиональной настороженности о введении наркотиков.

2. Руководство и слежение за ходом развития стратегии.

Профилактика ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотики иньекционно, является длительным процессом и требует от сотрудников много усилий, терпения и увлеченности делом. Очевидно, что время от времени стратегия должна быть модифицирована в ответ на изменение уровня употребления наркотиков инъекционным путем и изменение поведения наркоманов. Однако, стратегия должна быть гибкой, способной воспринимать новую информацию, изменение приоритетов и допускать развитие новых мероприятий или модификацию уже существующих.

Таким образом, менеджерам программ необходимо подготовить руководство по оценке каждого мероприятия, использовать результаты, чтобы получить информированное подтверждение тому, какая деятельность наиболее эффективна в профилактике распространения ВИЧ среди инъекционных наркоманов и всего местного населения, и модифицировать стратегию профилактики по мере необходимости.