Работа по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Снижение Вреда

Аня Саранг


Что такое "Снижение Вреда"?

Мировой опыт показывает, что при своевременном начале комплексной профилактической работы среди населения в целом и среди потребителей инъекционных наркотиков, в частности, возможно добиться предотвращения развития эпидемии ВИЧ в регионах с низким уровнем распространения инфекции или стабилизации в регионах с уже начавшейся эпидемией.

Комплекс основных мер, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции среди ПИН описан в рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения и Совета Европы, и стратегии этой работы успешно применяются в ряде стран мира. Положительный опыт работы по профилактике ВИЧ представлен в ряде документов, и является важнейшим аргументом в пользу необходимости внедрения профилактических программ. 

Так, одним из примеров стран, которым удалось добиться недопущения развития эпидемии ВИЧ среди ПИН, является Австралия. Первый случай ВИЧ среди ПИН был зарегистрирован в Сиднее в 1982 году и к середине 80-х уровень распространения ВИЧ в среде ПИН достиг 3-5%. В 1987-88гг были начаты комплексные профилактические программы, направленные на предотвращение эпидемии среди ПИН, такие как обмен шприцев, метадоновая терапия, уличная социальная работа и др. К 1991 году ВИЧ среди ПИН стабилизировался на уровне 4% и с 1996 - 3%. И до сих пор держится на этом низком уровне.

В тех странах, где ВИЧ-инфекция наиболее широко распространяется среди ПИН, профилактика ВИЧ является частью более широкой работы по профилактике вредных последствий, связанных с употреблением наркотиков. Во всем мире подобная работа известна под названием «снижение вреда» от наркотиков.

«Снижение вреда» – это термин, ставший общераспространенным понятием, характеризующим определенный медицинский, социальный и политический подход к разрешению проблемы злоупотребления наркотическими веществами, как законными, так и незаконными. Принципы и стратегии снижения вреда основаны на осознании тех опасных с точки зрения общественного здравоохранения последствий, которые влечет за собой употребление наркотиков. Мероприятия, основанные на этих принципах, направлены на сокращение вредных последствий употребления наркотиков.

Этот подход основан на прагматичном признании того, что употребление тех или иных наркотических веществ имело и имеет место в любой культуре и общественной формации и несмотря на многолетние усилия, до сих пор ни в одной стране, городе или сообществе не было разработано эффективного метода полного искоренения наркомании и проблем, связанных с употреблением наркотиков. Подход снижения вреда не умаляет важности попыток помочь человеку полностью отказаться от наркотиков или важности воздержания от наркотиков как конечной цели. Подход снижения вреда предполагает, что для многих потребителей наркотиков достижение этой цели может занять весьма продолжительное время при этом очень высок риск заражения, прежде всего ВИЧ-инфекцией и гепатитами, а также другими заболеваниями.  Работа наркологических и других служб должна быть направлена на снижение риска, связанного с употреблением наркотиков, что позволит предотвратить трагедии личного и общественного характера.

Работа по снижению вреда направлена на ограничение или снижение природы и степени распространения вредных последствий употребления наркотиков, в том числе:

·          медицинских: включая распространение вирусных (ВИЧ, гепатит и др.) и бактериальных (туберкулез, сифилис и др.) инфекций, передозировок, проблем с венами (тромбозы, тромбофлебиты, гнойные хирургические осложнения) общее ослабление иммунной системы и т.д.;

·          социальных: включая социальные издержки широкого распространения незаконных наркотиков, невозможность социальной адаптации для потребителей, проблемы с работой, учебой, в семье и т.д.;

·          экономических: включая затраты на лечение людей с ВИЧ/СПИДом; нетрудоспособность большой части молодого населения,  и др.;

·          правовых: включая нарушение гражданских прав людей, употребляющих наркотики, тюремное заключение потребителей наркотиков и др.;

·          прочих последствий, которые могут иметь место в результате потребления наркотиков.

  Работа по снижению вреда строится на основании следующих принципов:

·         Немедицинское использование психоактивных средств – неизбежное явление в любом обществе, которое имеет доступ к ним. Политика в отношении наркотиков не должна базироваться на утопической идее о том, что возможно полностью искоренить употребление наркотических веществ.

·         Прием наркотиков неизбежно влечет за собой  определенный социальный и индивидуальный вред. Политика в отношении наркотиков не должна базироваться на утопической идее о том, что все потребители наркотиков будут всегда употреблять наркотики более безопасно

·         Политика в отношении наркотиков должна быть прагматичной. Она должна быть нацелена на достижение реальных и практических результатов, а не строиться на основе моральных оценок и голословных призывов.

·         Потребители наркотиков – интегральная часть общества. Для защиты здоровья всего общества необходима защита здоровья потребителей наркотиков, а для этого необходимо интегрировать потребителей в общество, а не пытаться изолироваться от них. Соблюдение достоинства и прав человека должно распространяться на всех членов общества, в том числе и на потребителей наркотиков.

·         Потребление наркотиков наносит индивидуальный и социальный ущерб через различные механизмы, а потому программы воздействия должны быть адресованы по различным направлениям. 

 Для большинства стран и культурных традиций, принятие принципов снижения вреда – это тяжелый процесс отказа от укоренившихся и понятных идеалистических целей полного искоренения наркомании и «излечения» всех потребителей наркотиков. Однако это необходимо для того, чтобы получить  возможность практического решения проблем, которые влечет за собой употребление наркотиков.

 В настоящий момент самой острой проблемой общественного здравоохранения, связанной с употреблением наркотиков является проблема распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. Исторически, зарождение и развитие программ снижения вреда связано именно с распространением эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Западной Европе, США  и других странах. С началом распространения эпидемии ВИЧ перед службами здравоохранения возникла потребность выполнения следующих задач:

 а) проведение информационной и образовательной работы среди потребителей наркотиков, направленной на то, чтобы наиболее полно донести до них информацию о риске инфицирования и об основных методах профилактики

 б) проведение консультационной работы, направленной на изменение поведения потребителей наркотиков для того, чтобы защитить себя и своих близких.

 в) предоставление профилактических средств, таких как стерильные шприцы, презервативы и др.

 Однако, достижение этих целей оказалось сложной задачей для служб здравоохранения во всем мире. Проблема состоит в том, что зачастую донесение информации о здоровье ограничено кругом лиц, посещающими медицинские учреждения. Эпидемия ВИЧ распространяется быстрее всего среди потребителей наркотиков, а следовательно информацию о методах профилактики ВИЧ нужно доносить в первую очередь именно до этой группы. Однако не только в России, но и во всем мире эта группа является «закрытой». Это связано прежде всего с политическими и законодательными проблемами, так как потребление наркотиков невозможно без их приобретения и хранения, что в большинстве стран является противозаконным. Таким образом, вступая в любой контакт с представителями официальных структур, в том числе и медицинских, потребители наркотиков подвергают себя риску «разоблачения» и «наказания» за их деятельность.

 Поскольку медицинские учреждения не могут обеспечить таким клиентам полную анонимность и конфиденциальность, а зачастую, в условиях экономического и социального кризиса они не в состоянии предоставить медицинские услуги, в которых нуждаются клиенты, обращаемость в эти учреждения со стороны потребителей наркотиков очень невелика.

 Кроме того, профилактическая информация должна доноситься до каждой целевой группы на языке, понятном этой группе, что представляет собой еще одну проблему для медиков, так как зачастую им сложно преподнести информацию так, чтобы она была доступна, понятна и интересна клиентам/пациентам. Кроме того, из-за общего напряжения в обществе, связанного с вопросами наркотиков, и негативного отношения к «наркоманам» в целом, сами медики порой имеют глубокое предубеждение и негативное отношение к людям, употребляющим наркотики. Подобное отношение, к сожалению, влияет на то, что общение между медицинскими специалистами и людьми употребляющими наркотики носит не профессиональный, а эмоциональный оттенок, личное мнение и отношение врачей влияет на качество предоставляемых ими услуг.

 Кроме того, из-за высокой степени политической и идеологической обусловленности научного заказа в области наркотиков, осложнено проведение объективных научных медицинских исследований в области наркотиков, и медицинских проблем, связанных с их потреблением, а следовательно, медицинские профессионалы не обладают достаточным количеством информации для того, чтобы оказывать полноценные консультации людям, употребляющим наркотики, по вопросам здоровья, профилактики и разрешения проблем, связанных с употреблением, таких, например, как болезни вен, передозировки, жизнь с гепатитами, ВИЧ, и т.д.

 Из-за вышеперечисленных проблем, контакт потребителей наркотиков со службами здравоохранения крайне ограничен. Данная проблема стала особенно актуальной в связи с развитием эпидемии ВИЧ. Во всем мире были испробованы и оценены многие формы ее разрешения, и сегодня профессионалы в области здравоохранения предлагают следующие формы работы:

 (1) создание «низкопороговых» программ для потребителей наркотиков, то есть таких программ, которые были бы удобны для клиентов с точки зрения:

-         их местоположения;

-         графика работы: он должен быть подстроен под график жизни клиентов и  разработан с минимальными ограничениями по часам работы и дням недели;

-         эти службы должны гарантировать клиентам конфиденциальность и анонимность предоставления услуг;

-         службы должны предоставлять услуги, независимо от соматического или психического состояния пациента (включая положительный диагноз на ВИЧ, факта употребления наркотиков и т.д.);

-         доступность служб не должна определяться платежной способностью клиентов и их социально-экономическим статусом;

-         доступность служб не должна определяться правовым статусом клиентов

 В целом, основной принцип, лежащий в основе данных программ – это «подход, ориентированный на клиента».

 (2) проведение программ уличной социальной работы («аутрич»), способствующих привлечению клиентов в программы снижения вреда, а также для донесения информации до тех, кто их не посещает.  В буквальном переводе с английского, outreach – достижение вне. То есть вне офиса, вне больничного учреждения, донесение информации, консультаций и профилактических средств до потребителей наркотиков в местах, привычных для них. То есть там, где они собираются, живут и проводят время.

 Конкретные программы, направленные на профилактику ВИЧ-инфекции среди ПИН, включают в себя:

 ·         программы обмена шприцев

·         контактные центры для ПИН (дроп-ин центры)

·         программы заместительной терапии

·         консультирование и тренинги для ПИН

·         уличная социальная работа («аутрич»)

 Ниже эти виды деятельности рассмотрены  более подробно.

 Программы обмена шприцев являются наиболее действенным механизмом прямого воздействия на распространение ВИЧ. Их смысл состоит прежде всего в том, что из оборота изымаются использованные и потенциально инфицированные шприцы,  а потребителям наркотиков обеспечивается максимально легкий доступ к стерильному инъекционному оборудованию. Преимущество этих программ состоит также в том, что с их помощью удается наладить контакт служб здравоохранения и ПИН, что позволяет проводить более широкую работу по консультированию, изменению поведения и привития навыков заботы о здоровье среди ПИН. Программы обмена шприцев строятся по тем же принципам, на которых основаны любые другие «низкопороговые» службы: анонимность, удобный график работы, удобное расположение, бесплатность и т.д.

 Из-за кажущейся «идеологической противоречивости» данных программ (не являются ли они «пособничеством» наркомании?), эффективность их работы часто подвергалась тщательному изучению. За последние 15 лет было проведено множество научных исследований, направленных на оценку эффективности программ обеспечения инъекционным оборудованием.  Все эти исследования подтвердили, что программы обмена игл и шприцев  не способствуют распространению наркомании в целом и инъекционного употребления наркотиков в частности. Они способствуют:

 ·          Сокращению распространения ВИЧ-инфекции

·          Сокращению необходимости повторного использования игл и шприцев

·          Обеспечению доступа к медицинским и другим службам для социально неблагополучных групп населения.

  Исследования, проведенные в США, показали, что программы обеспечения иглами и шприцами снижают степень распространения рискованных с точки зрения распространения ВИЧ поведенческих практик инъекционного употребления на 73%.

 Одно из исследований, проведенное в 81 городе по всему миру, было направлено на сравнение уровня распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в городах, в которых проводилась работа программ обеспечения инъекционным оборудованием, и тех городах, в которых она не проводилась.

 В 52 городах, в которых не было программ обеспечения инъекционным оборудованием, уровень распространенности ВИЧ-инфекции вырастал в среднем на 5,9% за год. В 29 городах, в которых эта работа проводилась, уровень распространенности ВИЧ-инфекции снижался в среднем на 5,8% в год.

  Сравнение 5 городов в разных странах мира, где удалось предотвратить эпидемию ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, по крайней мере на протяжении 5 лет, показало, что профилактическая работа в этих городах характеризовалась несколькими сходными чертами:

 ·          Профилактическая работа была начата на ранних этапах развития эпидемии, до того, как 5% потребителей инъекционных наркотиков в городе были инфицированы ВИЧ

·          Для установления доверительных отношений между медицинскими специалистами и потребителями инъекционных наркотиков, а также для донесения информации по вопросам ВИЧ-инфекции, лечения наркозависимости и для распространения профилактических материалов, таких как иглы, шприцы и презервативы, использовалась уличная социальная работа аутрич

·          Программы обеспечения инъекционным оборудованием были хорошо развиты и охватывали большую часть потребителей инъекционных наркотиков (20–33% всех потребителей инъекционных наркотиков в данном городе были регулярными клиентами программ).

 Кроме того, в этих 5 городах иглы и шприцы продавались без ограничений и по низким ценам в аптеках и других учреждениях.

 В Калифорнии (США) эффективность программ обеспечения инъекционным оборудованием изучалась на протяжении 5 лет.

 Программа обмена игл и шприцев не способствовала распространению инъекционного употребления наркотиков ни среди тех людей, кто их уже употреблял, ни среди тех, кто еще не начинал инъекционного употребления.

 Напротив, частота инъекционного употребления в сообществе снизилась от среднего показателя 1.9 до 0.7 инъекций в день, а процент людей, начинающих употреблять наркотики инъекционно, снизился от 3 до 1%.

 В 1991 г. была проведена оценка австралийских программ обмена игл и шприцев. Было обнаружено, что на протяжении одного года с помощью этих программ удалось предотвратить 3000 случаев инфицирования, что обошлось в 200 долларов США за каждый случай. Экономия на лечении ВИЧ-инфекции была оценена в 150 миллионов американских долларов ежегодно.

 Оценка ПОШ в г. Светлогорск (Беларусь) показала, что уже ко второму году ее существования программа помогла предотвратить более двух тысяч случаев ВИЧ-инфекции при этом затраты на каждый предупрежденный случай инфекции составили около 29 долларов США.

 Но подобные результаты были достигнуты не только за счет распространения инъекционного оборудования. В большинстве стран программы обеспечения инъекционным оборудованием сопровождались образовательными программами, направленными на то, чтобы донести до потребителей наркотиков информацию о необходимости использования стерильного инъекционного оборудования, а также развитием других лечебных и социальных программ, способствующих уменьшению вреда, связанного с употреблением наркотиков.

 Сегодня программы обмена шприцев проводятся в 46 странах мира и были рекомендованы ВОЗ и Советом Европы, как одна из первых мер профилактики ВИЧ среди ПИН. В России программы обмена шприцев осуществляются с 1997 года, и на сегодняшний день работают в более чем 50-ти городах. Работа программ была начата на базе медицинских или общественных организаций после согласования с городскими и областными администрациями, администрациями Здравоохранения, УВД и другими органами власти, после проведения на территории этих городов экспресс-оценки ситуации по употреблению наркотиков и распространенности факторов риска в отношении распространения ВИЧ инфекции. Результаты работы этих программ были высоко оценены в постановлении Главного Государственного Санитарного Врача Российской Федерации «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции» от 29.12.99, в этом же постановлении говорилось о необходимости развития этих программ во всех регионах России. 

Программы заместительной терапии направлены на то, чтобы человека, зависимого от незаконных наркотиков (на сегодняшний день, в основном, опиатов) перевести на употребление «заместительных препаратов». Если человек не хочет или не может перестать употреблять наркотики и избавиться от зависимости, ему предоставляется возможность употреблять препараты того же ряда (опиаты или антагонисты опиатов). Несмотря на то, что опиатная зависимость сохраняется, «заместительные препараты» позволяют человеку полноценно функционировать, наносят меньше вреда здоровью потребителя, социальному и правовому статусу. В медицине заместительное лечение - обычное явление. Аналогией может быть назначение инсулина при заболевании сахарным диабетом или заместительное лечение гормонами.

 Основными препаратами ЗТ в настоящее время являются метадон, бупренорфин, ЛААМ и некоторые другие.

 Программы заместительной терапии являются важной точкой общения между медицинскими специалистами и наркозависимыми. Чтобы предотвратить попадание препаратов заместительной терапии на черный рынок, они обычно употребляются в учреждениях здравоохранения под наблюдением медицинского работника. При ежедневном посещении пациентом лечебного учреждения имеется возможность поддерживать с ним тесную связь, предусмотреть и осуществить терапевтические и реабилитационные мероприятия.

 Основные цели программ заместительной терапии:

·         Снижение уровня употребления или полный отказ от незаконных наркотиков

·         Профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов

·         Снижение случаев криминального поведения среди наркозависимых

·         Снижение числа передозировок и смертельных случаев, связанных с употреблением наркотиков

·         Социальная адаптация наркозависимых

·         Улучшение общего состояния здоровья

 

Как достигается выполнение этих целей?

Снижение уровня употребления или полный отказ от незаконных наркотиков

Одна из основных целей программ заместительной терапии состоит в том, чтобы наркозависимые клиенты сократили уровень или полностью прекратили употребление незаконных наркотиков. Это достигается за счет того, что людям, страдающим от опиатной зависимости и испытывающим синдром отмены (ломку) при отказе от опиатов (героин, ханка и т.д.) предоставляется «заместительный» опиат синтетического происхождения (например, метадон). После употребления метадона в медицинских условиях клиент более не испытывает синдрома отмены и потребности в употреблении и может продолжать полноценную социальную жизнь. 

 Пример. В середине 80-х годов была проведена оценка эффективности программ метадоновой заместительной терапии, в ходе которой была прослежена жизнь 617 пациентов шести программ, расположенных в трех крупных городах США с большой распространенностью героиновой наркомании. В ходе исследования было установлено, что 77% пациентов прекратили  употребление героина в течении 6 мес., 92 % пациентов полностью прекратили потребление героина через 4,5 года участия в программе лечения.

 Профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов

 Программы заместительной терапии значительно снижают частоту инъекционного употребления наркотиков среди клиентов. Препараты заместительной терапии выдаются в форме, непригодной для инъекционного употребления (метадон – в сиропе, бупренорфин – в таблетках), и выдаются клиентам программ под строгим контролем персонала. Это позволяет клиентам значительно снизить уровень, или полностью избегать инъекционного употребления других наркотиков. Кроме того, программы заместительной терапии являются для служб здравоохранения «точкой доступа» к потребителям наркотиков, что позволяет проводить их обучение методам снижения вреда, таким как предотвращение ВИЧ/СПИДа, гепатита и других проблем со здоровья, связанных с употреблением наркотиков.

 Пример. Согласно данным, полученным в ходе 18-месячного исследования, проведенного среди 255 наркопотребителей в Филадельфии (США) в начале 90-х годов, лишь 3,5% наркопотребителей, проходивших постоянное лечение метадоном, заразились ВИЧ; аналогичный показатель среди лиц, не получавших этого лечения, составлял 22%.

 Снижение случаев криминального поведения среди наркозависимых

 Поскольку пациенты программ заместительной терапии сокращают или полностью прекращают употребление незаконных наркотиков, снижается или полностью прекращается их вовлеченность в незаконный оборот наркотиков. Кроме того, участие в этих программах позволяет снизить уровень других преступлений, связанных с необходимостью покупки дорогостоящих наркотиков. Кроме того, участие в программах помогает пациентам в том, чтобы устроиться и работать на официальных работах.

 Пример. В середине 80-х годов была проведена оценка эффективности программ метадоновой заместительной терапии, в ходе которой была прослежена жизнь 617 пациентов шести программ, расположенных в трех крупных городах США с большой распространенностью героиновой наркомании. В ходе исследования было установлено, что среди пациентов, находившихся в программе  в течении шести месяцев и более, наблюдалось снижение всех видов криминальной активности на 79% по сравнению с показателями до вступления в программу.

 Снижение числа передозировок и смертельных случаев, связанных с употреблением наркотиков

 Высокий уровень передозировок среди потребителей уличного героина связан, прежде всего, с отсутствием контроля качества нелегальных наркотиков. Уличные наркотики продаются не в чистом виде, а с добавлением большого количества примесей. Передозировки опиатами, такими как героин, случаются чаще всего в тех случаях, когда потребитель не знает о качестве  употребляемых наркотиков (соотношение самого наркотика и примесей) и, соответственно не может определить необходимую ему дозу. Препараты заместительной терапии выдаются пациентам под строгим наблюдением медицинского персонала. Качество препаратов заместительной терапии контролируется также, как и качество любых других фармацевтических препаратов.  При этом, при поступлении в программу пациенты проходят тщательное собеседование с лечащим врачом для определения состояния их здоровья, необходимой дозы препарата, которая подбирается в зависимости от условий каждого из пациентов.

 Социальная адаптация наркозависимых

 Препараты заместительной терапии, хотя и относятся к той же группе, что и героин и другие опиаты, отличаются от них по воздействию. Так, метадон, выдаваемый в медицинских дозах, не имеет столь выраженного эйфорического эффекта как героин. При должной дозировке он не вызывает нарушение координации и внимания, не оказывает токсического воздействия на центральную нервную систему. Во многих странах пациенты, принимающие метадон приезжают в метадоновые клиники на собственных автомобилях. Препараты заместительной терапии позволяют опиатозависимому человеку не испытывать синдром отмены (ломку) в течении более длительного времени.  (Метадон действует в течении 24-36 часов, в отличие от героина, который действует в течении 6-8 часов, а после этого наркозависимому нужно снова употреблять наркотик). Поэтому прохождение курса заместительной терапии способствует возобновлению учебы, получению или сохранению работы, восстановлению семейных взаимоотношений. Кроме того, клиентам программ предоставляется социальная помощь при приобретении личных документов и при поиске работы, обучение трудовым навыкам, организация поддержки в семье, посещение групп взаимопомощи.

 Пример. При употреблении метадона человек полностью трудоспособен.  Например, в Братиславе 45 процентов пациентов, участвующих в метадоновой программе, работают. Исследования, проведенные среди 723 пациентов программ метадоновой терапии в начале 70-х годов, показало, что в 3-х месячный промежуток времени после начала лечения более половины мужчин устроились на работу или стали посещать колледжи. После 1 года терапии этот показатель вырос до двух третей наркозависимых мужчин в программе метадоновой терапии.

 Улучшение общего состояния здоровья

 Основное преимущество участия в программах заместительной терапии для пациентов состоит в том, что стабилизируется их образ жизни, они получают время, возможность и желание заботиться о своем собственном здоровье. Жизнь человека, употребляющего незаконные наркотики очень хаотична и полна стресса, зачастую у человека нет ни материальных возможностей, ни желания заботиться о своем здоровье, правильном питании, гигиене. К тому же само по себе качество уличных наркотиков (наличие большого количества вредных примесей) является очень низким, что ведет к общему ослаблению иммунитета, ухудшению работы внутренних органов, таких, как печень, желудок и др. Кроме того, у людей, употребляющих инъекционные наркотики часто бывают проблемы с венами, кожей, что может привести к тяжелым хирургическим осложнениям. При прохождении программ заместительной терапии, большая часть этих проблем решается, пациенты также получают направления в профильные учреждения для решения проблем со здоровьем.

 К настоящему моменту программы заместительной терапии широко применяются во всех странах, в которых присутствует проблема опиатной наркомании. В их число входят все страны Америки, Западной Европы, многие страны Восточной Европы и Прибалтики. Внедрение программ заместительной терапии считается наиболее эффективным способом разрешения ряда важнейших социальных и медицинских проблем, сопутствующих героиновой наркомании. Именно поэтому программы заместительной терапии признаны одним из самых эффективных и экономически-выгодных  способов решения этих проблем. Программы заместительной терапии были также рекомендованы ВОЗ и ЕС как первоочередное средство профилактики ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики.

 В настоящее время реализация программ заместительной терапии в России не проводится из-за сложностей законодательного порядка (метадон и другие препараты заместительной терапии внесены в разряд наркотических веществ, запрещенных к использованию на территории Российской Федерации). Однако, вопрос о внедрении пилотных программ заместительной терапии стоит на повестке дня и широко обсуждается медицинской общественностью. В ближайшее время возможна постановка вопроса о пересмотре существующего положения дел и внедрения программ заместительной терапии в нашей стране.

 Программы уличной социальной работы и поддержка равных равными

Цель уличной социальной работы аутрич – в том, чтобы донести профилактическую информацию до потребителей наркотиков в те места, где они обычно собираются, проводят время, то есть в места, привычные для них. Этими местами могут быть точки продажи наркотиков в городе, квартиры, «наркопритоны», квартиры потребителей, учебные заведения, наркологические или инфекционные больницы и др. Эта работа может сопровождаться экспресс-консультированием по различным медицинским, социальным и правовым вопросам, волнующим потребителей, распространением брошюр, профилактических материалов (презервативов, спиртовых салфеток, стерильной воды для инъекций, дезинфицирующих средств, витаминов и пр.), выдачей направлений в различные медицинские учреждения и службы социальной помощи. 

Кроме того, посредством аутрич-работников зачастую осуществляется обмен шприцев среди тех потребителей, которые в силу тех или иных причин не являются клиентами стационарных программ обмена шприцев.

 Одна из основных задач уличной социальной работы – добиться изменения норм поведения в группе потребителей наркотиков,  что невозможно без изменения поведения отдельного человека. Зачастую, люди более внимательно прислушиваются к тем, кого они считают такими же, как они сами – людям со сходным опытом, социальным статусом и проблемами. Именно поэтому аутрич-работа бывает наиболее эффективной, когда она проводится «равными среди равных», то есть самими же людьми, которые употребляют или имеют опыт употребления наркотиков.

 Работа аутрич строится на нескольких основных принципах:     

 ·         Поддержка и обучение проводится равными среди равных. Как обсуждалось выше, медицинские специалисты зачастую не могут донести информацию до потребителей наркотиков так, чтобы она была понятна, доступна и желаема. Поэтому работой аутрич в среде потребителей занимаются в основном люди, сами вышедшие из этой среды, или имеющие с ней тесный контакт. Это могут быть люди из той же возрастной группы, люди имевшие опыт употребления наркотиков или продолжающие их употреблять, в общем те, кто понимает и разделяет нужды «целевой группы». Кроме этого, необходимо

·         Дружеское и не осуждающее отношение со стороны аутрич к тем, с кем они работают. Самым главным противопоказанием против данной работы является наличие у аутрич-работника предубеждения или негативного отношения или пренебрежения к потребителям наркотиков

·         Конфиденциальность: это также один из главных принципов работы аутрич. Работая на улице, человек попадает в сферу «чужих секретов» и должен быть очень осторожен, для того, чтобы сознательно или по ошибке не сделать эти секреты достоянием других людей. Умение соблюдать конфиденциальность это не только врожденное свойство человека, но и особый навык, который приобретается в ходе профессиональной работы. Конфиденциальность может касаться различных аспектов жизни клиентов: состояния их здоровья, ВИЧ статуса, наличия судимости, деятельности, лежащей вне рамок закона и так далее.

·         Анонимность. Человек, вступающий в контакт с аутрич работником предоставляет ему только ту информацию которую сам хочет предоставить.

·         Своевременное предоставление качественной, проверенной и наиболее актуальной информации медицинского и социального характера. Ситуация на наркосцене того или иного города быстро меняется: появляются новые наркотики и способы их употребления, у потребителей появляются новые проблемы (например, появляется все больше людей с ВИЧ). Для многих людей аутрич-работник является единственным источником информации.

 Уличная социальная работа -  это один из способов работы по изменению поведения в сообществе, другие способы могут включать в себя проведение тренингов для потребителей наркотиков по медицинским, социальным и правовым вопросам, проведение индивидуального консультирования и организацию групп поддержки, например, группы поддержки для ВИЧ-положительных ПИН, группы поддержки «Анонимные Наркоманы», группы поддержки для людей, предпочитающих контролируемое употребление наркотиков и др.

Подобные программы чаще всего проводятся на базе медицинских или социальных программ, обеспечивая тесное взаимодействие между специалистами здравоохранения и потребителями наркотиков. Это способствует  постоянному взаимовыгодному обмену информацией – представители и разработчики программ здравоохранения узнают новейшую информацию об изменениях на наркосцене, появлении новых наркотиков и новых практик их употребления, таким образом определяя для себя основные направления профилактической работы. Потребители же наркотиков, в свою очередь получают оперативную медицинскую информацию, которая напрямую отвечает их запросам и потребностям и доносится простым и доступным способом.

Кроме того, в последнее время в мире стали широко распространяться так называемые «самоорганизации потребителей наркотиков» - это прямое выражение принципа «равный помогает равному». Самоорганизации потребителей наркотиков основываются не на базе медицинских или различных служб, а сами же наркоманами, и своей целью ставят разрешение проблем не только медицинского, но и правового, социального и экономического характера, возникающие у людей, интересы которых они представляют.  Работа самоорганизаций потребителей часто носит очень радикальный характер, так как одним из возможных средств разрешения проблем, связанных с наркотиками, они видят полную легализацию употребления.  Однако, в настоящий момент работа организаций направлена на социализацию потребителей, и зачастую цели этих организаций пересекаются с целями программ здравоохранения (например, защита здоровья и обеспечение доступа к медицинским службам). Поэтому часто подобные организации могут стать важными партнерами программ снижения вреда.

 Проекты аутрич были широко изучены по всему миру. Вот некоторые примеры их влияния на поведение ПИН:

В Чикаго за 4 года работы большая программа аутрич достигла снижения рискованного поведения со 100% до 14%, при этом за пол года работы программы уровень ВИЧ упал с 5% до 1%

Исследование проектов аутрич в 20 городах США показало значительное снижение рискованного поведения среди клиентов программ: За 6 месяцев работы программы, количество клиентов, практикующих рискованное инъекционное поведение упало с 62% до 31%

Проекты аутрич широко работают в России. Чаще всего они оперируют на базе программ обмена шприцев и направлены на обучение потребителей наркотиков по принципу «равный обучает равного», предоставление профилактической информации и обмен шприцев в местах, недоступных для медицинских профессионалов.