"The Safer Injecting Briefing" "Принципы и методы внедрения менее опасных инъекционных техник употребления наркотиков" - HIT, 1999. Jon Derricott Andrew Preston Neil Hunt Shaun Speed Глава 7. Организация и реализация проекта обмена игл/шприцев. Вступление. Эффективность каждой отдельной программы обмена игл зависит от многих факторов. Этот раздел посвящен тому, каким образом менеджеры и работники программы могут обеспечить эффективность новых либо уже существующих программ обмена игл с учетом интересов и потребностей ПИН. В рамках независимого исследования программ обмена игл, проведенного в Англии в 1996 г., рекомендуется: * Информация о деятельности программы должна распространяться на местном уровне прежде всего самими клиентами программы; * Минимальные услуги в рамках программы должны включать и предоставление первичной медицинской помощи; * Необходимым является создание и регулярное обновление базы данных по клиентам программы; * Организаторы программы совместно с ее участниками должны четко определить цели своей деятельности, включая количество клиентов, частоту посещения программы, длительность общения с организаторами программы и процентный показатель тех, кто обращается за лечением. Исследователи считают, что в рамках программы должна существовать возможность прохождения первичного медицинского обследования, и что персонал программы должен пройти соответствующую подготовку, чтобы проводить подобные обследования. Организационные вопросы Для достижения высоких показателей эффективности работы программы необходимо тщательно продумать все организационные вопросы. В данном разделе мы рассмотрим различные факторы, влияющие на планирование и организацию деятельности программ обмена. Местонахождение пунктов обмена Необходимо учитывать, что при планировке расположения пунктов обмена вам может понадобиться официальное разрешение местных властей. Как показывает опыт, программы обмена зачастую закрывались по причине отсутствия необходимых разрешений. Программы обмена редко получают поддержку со стороны местного населения либо представителей коммерческих структур. Выбор места расположения пункта обмена часто ставит организаторов перед выбором между районом, удобным с точки зрения доступности, и местом, где противостояние местного населения будет минимальным. Местные представители общественности могут негативно воспринять факт открытия пункта обмена. Часто подобная реакция может быть вызвана отсутствием понимания проблемы. Подготовительная работа, встречи с отдельными представителями общественности, популяризация философии уменьшения вреда будут чрезвычайно полезными, однако проведение массовых встреч и работа со СМИ должны проводиться с особой осторожностью. В местах, где местное население настроено крайне враждебно, ежедневная и долгосрочная работа проекта является достаточно сложной задачей. Важным аспектом деятельности проекта является его поддержка со стороны местных властей и представителей органов здравоохранения. Часы работы. В идеале пункты обмена должны функционировать именно тогда, когда более всего необходимы людям - вечером и по выходным дням. Однако, учитывая высокий уровень расходов, многие из них открыты лишь в рабочее время. Пункты обмена шприцев при аптеках часто открыты вечером и по выходным, однако в них вы не получите такой поддержки и консультации, как в пунктах, где задействованы квалифицированные по этим вопросам специалисты. Предпочтительно, чтобы пункты работали как можно дольше. Если у вас существует возможность организовать работу пункта только в вечернее время, тогда он должен работать, когда на ваши услуги существует повышенный спрос - в пятницу и субботу. Нерегулярная работа пункта и отсутствие определенного места или маршрута деятельности могут разочаровать ваших потенциальных клиентов и привести к провалу всей программы. Консультирование. В рамках проекта необходимо определить, кто конкретно отвечает за тот или иной вид консультирования и разработать общую политику организации и проведения консультаций. Полезно разделить ваших консультантов в зависимости от степени квалификации. Подобная классификация может выглядеть следующим образом: Базисный уровень включает всех сотрудников программы, прошедших общую подготовку, и предполагает консультирование по вопросам: Избежания рисков, связанных с употреблением инъекционных наркотиков и общим использованием инструментария; Безопасного секса. Средний уровень: Консультирование по основным вопросам безопасной техники потребления инъекционных наркотиков; Проблемы первичной медицинской помощи, включая возможность передачи и заражения ВИЧ через уколы и порезы зараженными шприцами. Профессиональный уровень - консультирование проводится опытными работниками, имеющими среднее или высшее медицинское образование, по следующим вопросам: Комплексное консультирование и обучение менее опасной технике потребления наркотиков, например, инъекции в бедро, т.д. Регистрация и учет Регистрация и учет участников проекта обмена должен основываться на получении минимальной информации о потребителе, которая будет использоваться исключительно для статистической оценки ситуации. Как правило, такая информация включает ФИО, дату рождения, почтовый индекс и указание инструментария, получаемого клиентом во время каждого посещения проекта. Иногда сбор более детальной информации о каждом участнике программы приносит дополнительную пользу как организаторам проекта, так и самому ПИН: * На основе такой информации проводится мониторинг проекта с целью определения его эффективности; * Запись краткого содержания информации, предоставленной клиенту во время определенного посещения программы, поможет организаторам определить, сколько посетителей было проинформировано про гепатит С, риски, связанные с использованием общих шприцев, по вопросам безопасного секса и передозировки, т.д. * Жизненно важной может стать регистрация всех случаев уколов или порезов зараженными шприцами, иглами. Проблема персонала Программы обмена шприцев в Великобритании, за редким исключением, испытывают нехватку финансирования, нехватку персонала и нехватку общественного понимания и поддержки. Зачастую работа персонала считается непрестижной, хоть эти люди постоянно сталкиваются со стрессовыми и щекотливыми в этическом плане ситуациями и заслуживают определенную компенсацию. Потребности персонала в дополнительной подготовке, информации и моральной поддержке зачастую не учитываются. Проблема контроля над персоналом также часто игнорируется. С целью максимизации продуктивности ваших сотрудников и избежания проблемы массового увольнения кадров руководителям проекта следует учитывать следующие аспекты: * Подготовка и тренинг кадров; * Контроль над персоналом; * Разработка и внедрение соответствующей политики и стратегии работы сотрудников. Различные организации и институты могут принимать активное участие в проекте снижения вреда: * Организации, специализирующиеся в сфере уменьшения вреда; * Пункты обмена шприцев при аптеках; * Полевые пункты; * Медпункты, пункты предоставления первой медицинской помощи. Роли этих организаций различны. Однако в большинстве случаев пункты обмена игл открываются специальными службами либо при аптеках. Минимальными требованиями при открытии подобного пункта должны быть: * Наличие соответствующего места и персонала; * Предварительная подготовка сотрудников; * Предварительная вакцинация всех сотрудников против гепатита В; * Аккуратная регистрация и учет; * Обеспечение безопасной системы хранения и уничтожения шприцев; * Разграничение полномочий среди сотрудников, например, по возрасту, по уровню квалификации; * Налаженные контакты с представителями других подобных проектов и профессиональных организаций. Проведение квалифицированного обмена опытными специалистами играет решающую роль в эффективном функционировании проекта. С этой целью организаторам проекта необходимо: * Проводить многоуровневое консультирование (как описано выше) и предоставлять первичную медицинскую помощь посетителям; * Уделять внимание научным исследованиям и разработкам; * Регулярно составлять отчеты о результатах деятельности проекта; * Учитывать положительный опыт работы и свои достижения при составлении планов на будущее; * Регулярно пересматривать и при необходимости корректировать свои стратегии; * Разработать и утвердить инструкции и политику организации на случай экстренных ситуаций; * В случае необходимости расширить спектр услуг, которые предоставляются данной организацией. Ограничения модели обмена игл Как отмечали Стимсон и Донохью, формально обмен шприцев сводится к отношениям "посетитель - работник программы" - проявлению индивидуалистической модели системы здравоохранения. Стимсон и Донохью подчеркивают, что "существует определенная ирония в том, что когда специалисты из программ обмена говорят о поддержке или поощрении своих клиентов, они предлагают им стать более изощренными потребителями тех услуг, которые эти специалисты предлагают". Подготовка кадров Регулярная переподготовка персонала проекта является жизненно необходимой, если вы как менеджер ожидаете, что ваши сотрудники будут: * Осведомлены о новейших научных достижениях и разработках в данной сфере; * Осознавать и поддерживать цели и приоритеты вашего проекта; * Развиваться в профессиональном плане; * Полностью выкладываться в работе с посетителями. Основные направления подготовки персонала: * Безопасная техника потребления инъекционных наркотиков; * Профилактика вирусов, передающихся с кровью; * Консультирование и этические ограничения; * Вопросы первой медицинской помощи, в том числе при порезах и уколах зараженными иглами; * Распространение информации о технике безопасного секса. Первая медицинская помощь В целом ПИН, несмотря на большую потребность в медицинском уходе, реже обращаются за помощью, чем представители других социальных групп населения. Именно поэтому первичная медицинская помощь, такая как регулярные медосомтры или лечение порезов/уколов шприцами/иглами, должна по возможности предоставляться в рамках программы обмена. Такой подход помогает преодолеть преграды, с которыми сталкиваются ПИН при обращении в государственные медицинские учреждения - трудности при записи на прием к врачу, осуждающее отношение со стороны медперсонала, и т.д. Одним из недостатков предоставления медицинской помощи в рамках проекта обмена является то, что ПИН исключаются таким образом из общепринятой системы здравоохранения и отношение определенных медиков, как и определенные процедуры и курсы лечения, остаются без изменений. Вот некоторые из факторов, влияющих на взаимоотношения между ПИН и его лечащим врачом: * Убежденность многих ПИН, что все их физические расстройства связаны исключительно с потреблением наркотиков; так, например, больная астмой, у которой этот диагноз не был установлен в официальном порядке, может даже не обратиться к врачу, поскольку считает, что ее отдышка и хрипы связаны непосредственно с курением героина; * Убежденность многих врачей в том, что всякое обращение ПИН за медицинской помощью связано с потреблением наркотиков или является попыткой получить наркотик подобным путем; * Негативный опыт, полученный ПИН при обращении за медицинской помощью в официальные медицинские учреждения; * Негативный опыт, полученный медицинскими работниками при лечении ПИН. Обязанности персонала Обязанности младшего медицинского персонала. Участие младшего медицинского персонала в программах обмена чрезвычайно важно в силу наличия у таких работников специальных знаний и практического опыта, особенно в вопросах оказания первой медицинской помощи. Младший медицинский персонал имеет официально утвержденный кодекс поведения, который делает их подотчетными за свои действия их профессиональной организации - Центральному Совету младшего медицинского персонала Великобритании (ЦСММПВ). Данный кодекс определяет обязанность медработников представлять и защищать интересы своих пациентов. Он служит неким дополнением к тем правовым нормам и правилам, которые определены для всех работающих. Первые четыре статьи Кодекса, посвященные вопросам профессиональной этики, являются краеугольным камнем для работы медперсонала в программах обмена, однако могут быть отнесены и к любым другим категориям занятых: "Медсестры, нянечки и остальной младший медицинский персонал несут личную ответственность за свою профессиональную деятельность и выполнение своих профессиональных обязанностей и поэтому обязаны... 1. действовать всегда в интересах своих пациентов 2. гарантировать, что никакое действие либо ошибка с их стороны и в рамках их компетенции не нанесет урона интересам, состоянию здоровья либо безопасности пациента 3. поддерживать и совершенствовать свои профессиональные навыки и знания 4. вовремя признавать ограничения в своих знаниях либо компетенции и не брать на себя исполнение обязанностей или ответственность, которые не будут реализованы на должном уровне безопасности и профессионализма." Правила, установленные настоящим Кодексом, имеют приоритет над указаниями руководителей организации или проекта, если последние противоречат Кодексу. "Работа на улице" и "образование равных равными" "Работа на улице" непосредственно с ПИН часто ассоциируется с деятельностью специалистов, работающих по проектам обмена. Существуют различные модели "работы на улице", включая: - "уличную работу", проводимую профессионалами; - "уличную работу", проводимую "равными среди равных". "Уличная работа", проводимая профессионалами. Профессиональные уличные работники, которые, как правило, не являются ни активными ни бывшими ПИН, и в обязанности которых входит консультирование, распространение образовательной и контактной информации среди ПИН, которые не связанны с какими-либо организациями, работающими в данной сфере. В Великобритании данная форма уличной работы является основной, что, по мнению многих, значительно снижает ее эффективность. Данный подход ограничен как по количеству контактов, которые удается установить одному специалисту, так и по тому, что подобные встречи проводятся с глазу на глаз и не приносят ощутимых результатов. Уличные работники могут влиять на поведение ПИН следующим образом: * способностью быстро ориентироваться и дать совет целой группе ПИН по первому требованию; * постоянно располагая определенным количеством стерильного инъекционного оборудования и владея информацией о безопасных техниках его применения; * поощряя ПИН обращаться в существующие организации и программы, работающие в данной сфере; * поощряя ПИН придерживаться безопасной техники уничтожения использованного инъекционного оборудования. "Уличная работа", проводимая "равными среди равных". Воздействие "равных на равных" в самом узком понимании является попыткой самого ПИН избежать либо ограничить риски, связанные с потреблением инъекционных наркотиков. ПИН должны получать соответствующую помощь, поддержку и совет с целью максимизации потенциальной эффективности подобного воздействия. Как говорит Родс, " ...рискованное поведение ПИН связано не просто с их личными убеждениями или намерениями, а и с теми социальными связями и социальным окружением, в котором они существуют, с социальными нормами и ценностями отдельной социальной группы, системой взаимоотношений в ней и субкультурой". Примерами поддержки проектов, основанных на поддержке "равных равными" могут служить: - модели "местного лидера", в рамках которых необходимо прежде всего определить социальных лидеров группы; - модели, в рамках которых "обучающие из числа равных" получают определенное вознаграждение в зависимости от количества установленных контактов и качества распространенной информации; Чрезвычайно интересный справочник по вопросам организации и реализации проектов, основанных на моделях обучения "равных равными" был издан North Thames Peer Intervention Forum. Молодежь Данный раздел, посвященный вопросам работы с молодежью, был написан на основе модели "Agency policy for the provision of needle exchange services to young people and guidelines to inform its implementation" ("Политика служб по организации обмена игл среди молодежи и принципы отчетности по проведенному проекту"). Работа с молодежью отличается от работы с людьми старшего возраста. В данном случае существует определенные правовые и моральные обязательства организаций сотрудничать с другими подобными институтами в данной сфере с целью защиты интересов нового поколения. Для этого необходимо проведение более точной и детальной оценки потребностей посетителя, чем при работе со взрослыми ПИН. Все организации, которые собираются предоставлять свои услуги молодым людям, обязаны разработать отдельную стратегию и принципы своей деятельности, которые должны быть утверждены Местным Комитетом по защите прав ребенка. Работники пунктов обмена при аптеках вряд ли смогут реально оценить состояние и потребности подростка, прежде чем выдать ему инъекционное оборудование, поэтому им следует отсылать всех обращающихся в соответствующие специализированные организации, которые имеют определенную стратегию работы и смогут обеспечить подростку должный уход и поддержку. Уличные работники также часто сталкиваются с проблемой отсутствия должных условий и времени для ведения учета своих клиентов. Организаторы проектов, в рамках которых уличные работники имеют контакты с подростками-ПИН, обязаны оговаривать стратегию своей деятельности по вопросам обмена игл/шприцев с представителями местного Комитета по защите прав ребенка. Правовые аспекты работы с подростками в Великобритании. Дети в возрасте до 16 лет находятся под контролем и ответственностью своих родителей или легальных опекунов, которые согласно правовым нормам должны быть вовлечены в процесс консультирования и помощи ребенку. Однако, как было признано в судебном порядке, существуют определенные ситуации, в которых совет и помощь может предоставляться ребенку без уведомления его родителей. Такими ситуациями могут быть случаи, когда: * подросток упорно не соглашается сообщать родителям о своих проблемах; * подросток будет продолжать наносить себе вред, если помощь не будет оказана немедленно; * подросток откажется начать или продолжить лечение после уведомления родителей; * такое решение в интересах ребенка. Иногда возможны ситуации, которые должны являться скорее исключением, чем правилом, когда работник пункта обмена должен действовать быстро, дабы помочь подростку избежать очевидного риска. При оценке потребностей подростка - беря во внимание всю ответственность вашего решения - часто приходиться сравнивать вред, который уже был нанесен подростку (введение наркотика, сексуальное насилие) с риском, который возникнет в будущем в случае, если вы не выдадите ему шприц сейчас. Основными вопросами, которые предстают перед работником проекта, являются: располагая данной информацией, какие действия с моей стороны могут снизить риск в данный момент или в будущем? Это означает, что специалист должен оценить вероятность потребления наркотиков в прошлом, настоящем и будущем и определить возможности улучшения либо перемены сложившейся ситуации. Когда решение выдать подростку шприц или иглу принято, оно не должно определяться как завершение процесса оценки ситуации, а как часть продолжающегося процесса наблюдения и оценки поведения подростка. Необходимо, чтобы в его личностном, эмоциональном и физическом развитии как и в его образе жизни и потреблении наркотиков наступили перемены/улучшения. Участие родителей. Решая, выдать подростку стерильный шприц или нет, вам придется также решить, сообщите ли вы об этом его родителям, которые несут ответственность за этого ребенка. Многие родители очень поддерживают и помогают своим детям в процессе лечения; однако, иногда обсуждение возможностей лечения с родителями может заставить подростка отказаться от прохождения курса и только обострить его состояние. Однако решение не сообщать родителям подростка о его проблемах должно быть исключением из общего правила и приниматься лишь после учета всех положительных и отрицательных последствий. Закон о защите прав ребенка 1989 г. ввел понятие родительской ответственности, т.е. определил все права, обязанности, полномочия и ответственность, которые несут родители ребенка за него самого и его имущество. Однако согласно Закону права родителей тесно связаны и зависят от права самого ребенка принимать самостоятельные решения, которое действует с момента вступления ребенка в сознательную жизнь и приобретения определенного жизненного опыта. Прецедентное право, которое имеет юридическое преимущество перед данным законом, утверждает, что чем старше становиться ребенок, тем более ограничена ответственность его родителей. Лорд Дненнинг говорит в своем докладе "Система здравоохранения для детей и подростков" (1996): "юридически действие прав родителей заканчивается после 18-летия их ребенка, и даже до этого эти права носят достаточно условный характер, поскольку суды не поддержат такие права, если они будут противоречить желаниям самого ребенка. Все начинается с права полного контроля над вашим ребенком, а в конце вы имеете право разве что дать совет, и то иногда". Принятие сознательного решения. Принятие именно сознательного самостоятельного решения подростком чрезвычайно важно в данной ситуации. Для принятия такого решения необходимо: * располагать всеми фактами; * быть способным оценить ситуацию и риски, с ней сопряженные; * быть способным взвесить все "за" и "против". Работник проекта обязан показать в своих записях, что подросток располагает достаточными способностями для принятия сознательного решения при получении инъекционного оборудования, в случае если это происходит без уведомления его родителей. Оценка риска. Решая выдавать подростку стерильные шприцы или нет, работник программы обязан оценить все сопряженные с этим решением риски. Оценка ситуации должна проводится осторожно, дабы не усилить волнение и страх подростка. Часто молодые люди знают, что они рискуют, например, получить инфекцию при потреблении наркотиков, но они просто еще не способны посмотреть своим страхам в глаза. Специалист в подобной ситуации должен попытаться убедить подростка посетить программу еще раз и завоевать доверие ребенка. Часто молодые люди, как и взрослые ПИН, при посещении проекта обмена не хотят обсуждать социальные вопросы или проблемы, не связанные с потреблением наркотиков. Однако при работе с подростками вы обязаны принять во внимание и другие аспекты его/ее жизни. При оценке ситуации в первую очередь необходимо удостовериться, что подросток достаточно сознателен и осведомлен для того, чтобы употребить наркотик без риска для жизни, и что выдача ему/ей стерильного шприца снизит риск для его/ее жизни. Вопросы, которые вы будете задавать должны быть простыми и ненавязчивыми. Регистрация и учет. По данному достаточно сложному вопросу решение не должно приниматься одним человеком и без соответствующих записей в регистрационных книгах. Хотя опыт доказывает, что чем больше бюрократии в данной конкретной организации, тем меньше молодых людей обратиться в нее, записи и регистрация должны проводиться в обязательном порядке. Вся работа с молодыми людьми должна детально отображаться в соответствующих документах. Одного описания вашей встречи с подростком недостаточно: вы должны доказать, что все сказанное и сделанное было в интересах ребенка. Ведение подобного учета необходимо чтобы: * показать, каким образом было принято то или иное решение; * отобразить ожидаемые результаты вашей встречи; * сообщить о последующих встречах и принятых решениях. В некоторых ситуациях запись может быть произведена после встречи с подростком. В таких случаях, необходимо указать как, где и когда были произведены эти записи. Помимо принятого решения и механизма его принятия, ваши записи должны отображать также процесс проведения оценки ситуации состояния вашего подопечного. Записанная информация должна послужить основой для обсуждения сложившейся ситуации с вашими коллегами по работе, которое также должно быть сохранено в письменном виде. Подготовка, менеджмент и психологическая поддержка персонала. Очень важно, чтобы параллельно с принятием стратегий работы с подростками в рамках конкретной организации проводились соответствующая подготовка, менеджмент и психологическая поддержка персонала. Руководители организации должны учитывать опыт и практические навыки каждого отдельного работника, а также располагать информацией о методах подготовки и тренингах, которые проводятся для специалистов по вопросам защиты прав ребенка. Несмотря на высокий уровень подготовки всех ваших сотрудников, желательно чтобы в рамках каждого проекта существовала отдельная группа специалистов, специализирующихся на работе с подростками и детьми. Необходимо также, чтобы проекты обмена устанавливали тесные контакты с представителями социальных служб для молодежи и медицинскими учреждениями, занимающимися проблемами наркомании. Проведение комплексных тренингов по вопросам наркотиков, молодежи и оценке рисков могут принести двойную пользу для ваших сотрудников и помогут установить нужные контакты. Кроме этого местный Комитет по защите прав ребенка назначает социального работника, который должен регулярно посещать все существующие программы обмена и встречаться с их сотрудниками. И, наоборот, сотрудники проекта должны регулярно посещать встречи специалистов по защите прав ребенка. Женщины Проекты обмена шприцев, как правило, всегда привлекают меньшее количество женщин, чем мужчин, и причинами этого служат: * чувство вины, испытуемое многими женщинами, поскольку потребление наркотиков часто считается менее приемлемым для женщин в культурном плане, чем для мужчин; * опасения женщин -ПИН за безопасность своих детей; * убеждение, что проекты обмена организованы исключительно для мужчин; * запугивание женщин ПИН мужского пола; Исторически сложилось так, что общество считает потребление наркотиков женщиной более серьезной проблемой, чем мужчиной. Во многом это связано с традиционной женской ролью, которую она играет в рождении и воспитании ребенка. Организаторы проекта обмена должны быть осторожными, чтобы задача привлечения большего числа женщин в их проект не свелась к обсуждению вопросов исключительно репродуктивной функции и ухода за ребенком. Мероприятия, которые помогут вам привлечь новых участниц проекта могут включать: * организацию и проведение встреч исключительно для женщин (включая представительниц персонала проекта); * организацию специфических услуг для женщин, таких как анализ мазков, тестирование на беременность, консультации по вопросам использования контрацепции, др. * ориентация вашего проекта на вопросы, связанные с воспитанием и уходом за ребенком; * учет специфических проблем, связанных с потреблением наркотиков именно женщинами, - например, трудности при нахождении поверхностных вен и проведении грудных инъекций. Потребители стероидных препаратов Несмотря на то, что ограниченность ресурсов и финансирования могут указать на неэффективность организации отдельных центров для потребителей стероидов, большее количество представителей этой группы посещало бы именно отдельные специализированные центры. В рамках существующих проектов и центров возможно провести определенные мероприятия, которые привлекли бы большее количество потребителей инъекционных стероидов: * "обучение равных равными" в тренажерных и гимнастических залах; * распространение информационных материалов в тренажерных и гимнастических залах; * проведение специальных семинаров и встреч, посвященных проблемам обмена шприцев для потребителей стероидов; * распространение информации о влиянии стероидов на состояние здоровья и человеческий организм в целом. Заключенные Большинство заключенных, которые потребляли инъекционные наркотики на свободе, бросают это занятие сразу же после поступления в места заключения. Однако существует определенное количество заключенных, которые этого не делают. Эта группа ПИН продолжают потребление, хотя и гораздо реже, чем вне стен тюрьмы. В результате острой нехватки инъекционного оборудования, многие из них подвергают себя значительному риску передачи инфекционных заболеваний с кровью, используя общие шприцы, чего многие из них никогда не сделали бы до заключения. Существуют также статистические данные, согласно которым определенный процент ПИН начали потреблять наркотики именно в местах лишения свободы. Согласно научным исследованиям наиболее распространены в тюрьмах марихуана, героин, транквилизаторы и анти-депрессанты, а частота потребления наркотиков в тюрьмах зависит не только от регулярности поступления новых партий наркотиков, но и доступности стерильного инъекционного оборудования. Заключенные получают инъекционное оборудование в тюрьмах Великобритании следующими способами: * прячя шприцы при поступлении в тюрьму, часто в анальном либо вагинальном отверстиях; * одалживая уже использованный инструментарий; * "беря в аренду" уже использованный инструментарий; * крадя инструментарий из тюремной больницы; * собирая инъекционное оборудование из подручных материалов. Существует острая потребность в ограничении общего использования инъекционного инструментария в тюрьмах. В прошлом и настоящем все стратегии контроля над потреблением наркотиков в тюрьмах сталкивались с противоречивым утверждением представителей системы здравоохранения о том, что профилактика распространения инфекционных заболеваний, передающихся с кровью, задание более важное и первоочередное, чем борьба с самим потреблением наркотиков. Высказывались мнения, что такие меры, как обязательная проверка заключенных на потребление наркотиков перед поступлением в тюрьму, которая была введена в тюрьмах Великобритании, лишь увеличивает риск распространения инфекции среди заключенных. Возможно, заключенный отдает предпочтение наркотику, который меньше времени сохраняется в моче, как, например, героин, чем наркотику, который сохраняется дольше, как, например, марихуана. Также следует быть осторожным в оценках эффективности снижения поставок наркотиков в тюрьмы. Безусловно, целью руководства тюрьмы является снижение количества наркотиков, поступающих в их заведение. Однако, среди негативных последствий подобных ограничений может стать увеличение количества уколов среди заключенных с целью максимизации эффекта, получаемого от ограниченного числа ресурсов. Предположительно одна порция героина в английской тюрьме содержит не многим более, чем 1/90 гр. героина. Несмотря на то, что пропаганда и обучение техникам дезинфицирования хлоросодержащим раствором в тюрьмах пошли бы только на пользу ПИН, - поскольку дезинфицирование все равно лучше, чем просто "ничего неделание", - опыт проведения подобных программ за стенами тюрем показывает, что их результаты достаточно специфичны даже в тех регионах или районах, где для этого существуют хорошие предпосылки. Оценивая условия жизни в тюрьме модно предположить, что очистка и дезинфицирование инъекционного инструментария тут не будут проводиться на должном уровне, поскольку возможности ограничены, а дезинфицирующие средства - труднодоступны. В руководстве для работников тюремных служб и госпиталей для ВИЧ-инфицированных заключенных, изданном ВОЗ, говорится: "Каждый заключенный имеет право на получение медицинской помощи и лечения, включая средства профилактики, причем в том же объеме, в котором они доступны для граждан вне мест лишения свободы, т.е. независимо от правового статуса или национальности". "Профилактические меры, направленные на предупреждение распространения ВИЧ/СПИД среди заключенных, должны полностью соответствовать аналогичным мерам, предпринимаемым вне мест лишения свободы. При проведении профилактических мероприятий в тюрьмах необходимо также учитывать их специфическую направленность на разрешение определенных проблем, таких как, например, профилактика распространенного обмена иглами/шприцами среди заключенных ПИН и незащищенных сексуальных контактов". Существует много противников проведения программ обмена игл в тюрьмах, которые приводят следующие аргументы: * программы потворствуют тому занятию, которое официально запрещено в тюрьмах; * иглы могут использоваться в качестве оружия; * программы лишь увеличат уровень потребления инъекционных наркотиков. Аналогичные высказывания звучали и в адрес обычных проектов обмена, представителям которых таки удалось доказать право на существование подобных программ. Однако, говоря о заключенных, английские политические деятели склонны подчеркивать, что придерживаются "политики жесткой руки" по отношению к преступникам, и послабление тюремных правил будет воспринято прессой как начало "преступной ненаказуемости и вседозволенности". Однако, несмотря на это, большинство из вышеприведенных аргументов явно не обоснованы. Говоря о том, что иглы могут применяться в качестве оружия, их авторы не учитывают, тот факт, что множество потенциально инфицированных игл/шприцев уже циркулируют в большинстве, если не во всех тюрьмах. Руководители и сотрудники многих тюрем на данный момент пытаются ограничить распространение инфекций, передающихся с кровью, различными способами. Им необходима правовая поддержка государства для профилактики вирусных заболеваний. В Швейцарии и Германии на данный момент уже существуют несколько пилотных проектов обмена игл при тюрьмах. Если данные проекты докажут свою состоятельность, в других странах ЕС также начнет практиковаться распространение стерильного инъекционного инструментария среди заключенных. Обмен игл для людей, проходящих курс лечения от наркотической зависимости Обмен игл в Великобритании также возможен при специализированных медицинских учреждениях. Посещение таких учреждений носит добровольный характер и может включать или не включать курс лечения от наркозависимости. Позитивные и негативные стороны объединения двух услуг (обмена игл и лечения) отображены ниже в таблицах. Практически лечение может проводиться вместе с обменом игл, однако такой подход содержит определенные сложности. "За" и "против" отдельного проекта обмена игл. "За" Четкие цели и приоритеты работы Обязанности персонала не перемешиваются Потребность в небольшом помещении Посетители программы не могут запутаться в том количестве и видах услуг, которые в ней представлены "Против" Требуется финансирование отдельного проекта Требуется отдельное помещение для организации работы Посетители в случае необходимости могут не иметь доступа к программам лечения и реабилитации Персонал может иметь одностороннюю квалификацию Возможность усиления у посетителей чувства вины "За" и "против" объединения проектов обмена игл и программ лечения от наркозависимости. "За" Все услуги предоставляются "под одной крышей", что удобно для посетителей Расширение возможностей доступа клиентов к программам лечения от наркозависимости Расширение возможностей персонала устанавливать профессиональные контакты со специалистами из других областей "Против" Возможное неприятие клиентами объединения двух видов программ Конфликт интересов клиента (обмен и лечение) Конфликт интересов и смешение ролей персонала Проблема конфиденциальности информации Основные положения * Для открытия проекта обмена необходимым условием является проведение серьезной подготовительной программы. Этот процесс должен включать оформление официального разрешения от местных властей и разъяснительную работу с представителями местного населения. * Для успешного функционирования проекта желательно классифицировать ваш персонал в зависимости от опыта и уровня квалификации. * Предварительная подготовка персонала и психологическая поддержка в процессе работы помогут вам качественно выполнять свои обязанности. * Организаторы проекта должны обеспечить равные возможности участия в проекте представителей всех слоев населения района независимо от их расовой принадлежности, пола или типа наркотика, который они потребляют. * Консультации и выдача инъекционного оборудования детям и подросткам в возрасте до 16 лет должны проводиться в соответствии со специальными нормами и правилами. * Тюрьмы в недалеком будущем станут одной из основных сфер деятельности проектов обмена игл/шприцев.